各縣區(qū)醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)體局，市醫(yī)保中心、市藥品耗材集中采購保障中心：

現(xiàn)將《長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

長治市醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ?長治市財政局

長治市衛(wèi)生健康委員會

2022年3月30日

（此件主動公開）

長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法（試行）

為貫徹落實《山西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（晉政辦發(fā)〔2021〕103號）和《山西省醫(yī)療保障局 山西省財政廳 山西省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號）精神，進一步規(guī)范完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病管理，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第一章? 總? 則

第一條 本辦法所指門診慢特病是指臨床診斷依據(jù)明確，治療費用較高，必須定期或長期治療，但不需要住院治療的慢性疾病。

第二條 開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病管理堅持保障基本和以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；堅持市級統(tǒng)籌、市縣兩級經(jīng)辦，持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)的原則。

第三條 本辦法規(guī)定適用于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員門診慢特病待遇保障、經(jīng)辦管理、就醫(yī)服務(wù)、支付結(jié)算等方面的管理和服務(wù)。

第二章? 病種及待遇

第四條 納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保╅T診慢特病管理的病種及準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定，共兩類45種。

其中一類共9種（門診特殊病），二類共36種。具體見附件1。

第五條 納入統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)同時符合以下條件：

（一）符合國家和省基本醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)；

（二）符合本辦法規(guī)定的病種用藥范圍和診療項目（見附件2），納入門診慢特病用藥范圍的協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品。

納入我省“雙通道”管理的門診特藥，按規(guī)定實行單獨支付結(jié)算管理，不納入門診慢特病支付范圍。

第六條 參保患者原則上應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）指定的醫(yī)療機構(gòu)申報慢特病待遇。已辦理異地安置備案或確需跨縣區(qū)申報的參?；颊?，需經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案。

參?；颊呱陥髸r需提供二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病歷復(fù)印件（重性精神疾病可放寬至一級?？漆t(yī)療機構(gòu)）。

無住院病史或住院期間申報，持二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)12個月內(nèi)疾病診斷證明、門診病歷及相關(guān)檢查檢驗報告能夠證明病情，且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可不再提供住院病歷復(fù)印件。

第七條 醫(yī)療機構(gòu)門診慢特病受理窗口應(yīng)對照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對參保人員提供的資料進行現(xiàn)場初審。

經(jīng)初審不符合條件的，應(yīng)書面告知申請人未通過原因并退還相關(guān)資料；初審符合條件的，留存相關(guān)資料并填寫初審合格花名表，連同申報資料報同級經(jīng)辦機構(gòu)組織鑒定。

第八條 一類病種診斷明確、易于鑒定，應(yīng)隨時受理，及時辦結(jié)，從鑒定通過后當(dāng)月即可開始享受待遇；二類病種從鑒定通過后次月起開始享受待遇。

第九條 參?；颊咴谶x定的醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”）和患者按比例分擔(dān)，不設(shè)起付線，與住院待遇合并計算執(zhí)行同一年度支付限額。其中：

（一）對一類病種政策范圍內(nèi)費用，實行按項目支付，參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)15%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%；

（二）對二類病種政策范圍內(nèi)費用，實行限額支付（限額標(biāo)準(zhǔn)見附件2），限額標(biāo)準(zhǔn)以下費用由參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)25%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)75%。

第十條 對參保患者在選定的醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，應(yīng)由患者個人負(fù)擔(dān)的部分，由患者使用個人賬戶或現(xiàn)金支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由經(jīng)辦機構(gòu)按月與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

第十一條 應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費用超出統(tǒng)籌基金年度支付限額的部分，納入城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。其中一類病種的支付比例為85%，二類病種的支付比例為75%。

第十二條 參保患者患有本辦法規(guī)定病種兩種以上的，可同時申報相關(guān)病種待遇，按就高原則確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條 已享受門診慢特病待遇的參?；颊?，住院期間不享受門診慢特病待遇，出院后恢復(fù)享受門診慢性病待遇。

第十四條 納入門診慢特病保障范圍的異地居住備案人員和轉(zhuǎn)診備案人員，在居住地或就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)購藥、檢查后，持購藥檢查處方、門診結(jié)算收據(jù)、本人銀行卡等資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)審核報銷。

第十五條 參?；颊叻铣青l(xiāng)醫(yī)療救助和公務(wù)員醫(yī)療補助條件的，按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

第三章? 經(jīng)辦管理服務(wù)

第十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法和醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單要求，進一步完善優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程和內(nèi)控機制，并指導(dǎo)各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行。

經(jīng)辦規(guī)程要覆蓋申報受理、初審鑒定、信息錄入、支付結(jié)算、待遇復(fù)審、方案調(diào)整、檔案管理、協(xié)議管理、稽核監(jiān)督全流程，明確門診慢特病管理服務(wù)各環(huán)節(jié)、各崗位的工作職責(zé)，強化準(zhǔn)入退出管理，落實現(xiàn)實辦結(jié)制要求。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要協(xié)同醫(yī)療機構(gòu)向群眾公示辦事流程，加大政策宣傳力度，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H持續(xù)優(yōu)化服務(wù)、提高效率，確保群眾享受到方便快捷的服務(wù)。

第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對門診慢特病就醫(yī)實行“四定”管理：

（一）定點診療。經(jīng)鑒定符合條件的門診慢特病參保人員，持電子醫(yī)保憑證或社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥、檢查，實行直接結(jié)算。

（二）定藥品種類和診療項目。醫(yī)療機構(gòu)按專家鑒定通過的治療方案載明的藥品種類和診療項目規(guī)范治療與用藥，超出方案范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）定藥品用量。門診慢特病參保人員按月購藥，購藥時需持電子醫(yī)保憑證或社會保障卡、門診慢特病申報表到醫(yī)療機構(gòu)按治療方案在門診開具處方，一次處方不超過三個月用量。主管醫(yī)師必須核對參保人員資料，認(rèn)真書寫門診病歷，記載藥品用量情況，嚴(yán)格控制藥品的用藥范圍和用量，不得重復(fù)、超量處方。

（四）定復(fù)審時間。對退出標(biāo)準(zhǔn)明的病種要建立定期復(fù)審制度，經(jīng)復(fù)審鑒定符合條件的，繼續(xù)享受門診慢特病待遇；未按規(guī)定參加復(fù)審或復(fù)審后不符合條件的，停止享受門診慢特病待遇。

第十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議管理權(quán)限指定并公示當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為受理申報、初審的醫(yī)療機構(gòu)。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門窗口、明確專人負(fù)責(zé)受理并開展初審工作。

第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要結(jié)合病種所涉專業(yè)要求，建立鑒定專家?guī)欤S機抽取專家組織開展鑒定。各縣區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)和鑒定專家隊伍實際，按照方便群眾、提高效率的原則安排申報和鑒定時間。對因醫(yī)療條件限制，不具備鑒定能力的病種，縣級經(jīng)辦機構(gòu)可申請市級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助。參保人員享受門診慢特病待遇要限時辦結(jié)，需符合《長治市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》（長醫(yī)保發(fā)〔2020〕46號）的規(guī)定。

門診慢特病鑒定工作不得向患者收取鑒定費用，鑒定工作經(jīng)費由同級財政保障。各級經(jīng)辦機構(gòu)可參照診查費標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合鑒定人次確定鑒定工作經(jīng)費。

第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將門診慢特病管理納入?yún)f(xié)議管理范圍，細化落實定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核指標(biāo)和違約處理辦法。要切實加強準(zhǔn)入、鑒定和支付的監(jiān)督管理，既要遏制不合理醫(yī)療費用，還要防范縮減服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、推諉患者、強制院外購藥等問題。要將相關(guān)醫(yī)師納入醫(yī)保醫(yī)師制度管理考核范圍，對發(fā)現(xiàn)的問題要依據(jù)協(xié)議嚴(yán)肅處理，涉嫌欺詐騙保的，要及時將相關(guān)線索移交醫(yī)保行政部門基金監(jiān)督機構(gòu)。

第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進一步加強與醫(yī)療機構(gòu)的銜接配合。要繼續(xù)完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)，推進定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，共享必要信息，探索實現(xiàn)慢特病網(wǎng)上申報受理，電子病案互通互傳，治療方案即時查詢，鑒定結(jié)論網(wǎng)絡(luò)推送等功能，鼓勵符合條件的醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”慢特病續(xù)方、配藥服務(wù)，進一步提升管理服務(wù)水平。

第四章? 就醫(yī)管理服務(wù)

第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行門診慢特病管理政策和經(jīng)辦規(guī)程，加強相關(guān)醫(yī)師、藥師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和日常管理。提供購藥、檢查服務(wù)時，必須核對患者電子醫(yī)保憑證或社會保障卡、門診慢特病申報表，核對慢特病種，嚴(yán)格控制藥品的用藥范圍和用量，做到人、卡、病、藥“四符合”。

第二十三條 主管醫(yī)師和鑒定醫(yī)師要認(rèn)真執(zhí)行門診慢特病管理制度，對填報的病史資料、治療方案、鑒定結(jié)論的真實性負(fù)責(zé)，并簽字確認(rèn)。填寫申報表、審核治療方案時應(yīng)遵循因病施治、合理用藥的原則，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品和國家談判藥品，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種。并清晰注明藥品名稱、劑型、劑量、用法、用量、治療周期、檢查項目、次數(shù)等內(nèi)容。同類、同功能藥物原則上只能使用一種，不得疊加使用。

第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購相關(guān)規(guī)定，足量儲備門診慢特病患者用藥。為方便患者，縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團可將具備相應(yīng)服務(wù)能力的集團內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納為門診慢特病服務(wù)機構(gòu)。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心愿意承擔(dān)門診慢特病服務(wù)，且具備相應(yīng)病種的藥品保障、檢查治療等服務(wù)能力的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請門診慢特病服務(wù)。

第二十五條 參保患者應(yīng)確保申報資料的真實性。對以虛假資料騙取門診慢特病待遇、虛報用藥檢查項目套利變現(xiàn)等欺詐騙保情形的參保人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即取消其門診慢特病資格，并依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。三年內(nèi)不予受理其門診慢特病待遇申報。

第五章? 附? 則

第二十六條 本辦法自2022年4月1日起施行。同時停止執(zhí)行《長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診管理辦法、長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診鑒定標(biāo)準(zhǔn)、長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診用藥檢查項目支付范圍》（長人社發(fā)〔2011〕198號）、《長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診補充管理辦法》（長人社發(fā)〔2014〕130號）。

第二十七條 根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)療保險基金收支結(jié)余情況、疾病譜變化、支付方式改革等因素，市醫(yī)保行政部門會同市財政部門適時調(diào)整門診慢特病相關(guān)政策。

????附件：1、長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病病種準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)

??????2、長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病門診用藥檢查項目支付范圍及限額標(biāo)準(zhǔn)

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長醫(yī)保發(fā)【2022】13號附件1：長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病病種準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn).pdf

長醫(yī)保發(fā)【2022】13號附件2：長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病門診用藥檢查項目支付范圍及限額標(biāo)準(zhǔn).pdf