各縣區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)體局，市醫(yī)保中心，長治市人民醫(yī)院，長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院：

為有效利用醫(yī)療資源、切實(shí)減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，落實(shí)優(yōu)化營商環(huán)境相關(guān)要求，優(yōu)化診療流程、改善參保患者住院就醫(yī)體驗(yàn)，按照《山西省醫(yī)療保障局辦公室 山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室關(guān)于開展“預(yù)住院”費(fèi)用醫(yī)保支付試點(diǎn)工作的通知》（晉醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號(hào)）精神，決定在我市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“預(yù)住院”費(fèi)用納入醫(yī)保支付試點(diǎn)工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)期限

首批選擇長治市人民醫(yī)院、長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院開展試點(diǎn)。試點(diǎn)從2022年1月1日開始，期限暫定為一年，以后根據(jù)試點(diǎn)情況逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍或延長試點(diǎn)期限。

二、試點(diǎn)內(nèi)容

試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)門診接診的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者，經(jīng)綜合評(píng)估符合住院手術(shù)指征且病情穩(wěn)定、需要擇期手術(shù)的患者，實(shí)行“預(yù)住院”管理，患者暫不辦理住院，先在醫(yī)院進(jìn)行術(shù)前檢查、檢驗(yàn)等前期準(zhǔn)備，其費(fèi)用與正式住院后的費(fèi)用合并計(jì)算，醫(yī)保基金按規(guī)定一并報(bào)銷。

三、適用人群

在試點(diǎn)醫(yī)院就診的我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中符合預(yù)住院條件的患者。

四、試點(diǎn)病種與報(bào)銷范圍

首批選取43個(gè)擇期手術(shù)病種（見附件）納入“預(yù)住院”管理范圍，入選病種主要以四級(jí)手術(shù)為主，并根據(jù)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

患者辦理“預(yù)住院”手續(xù)后至正式入院（不超過10天），在本醫(yī)院門診發(fā)生的與本次住院診斷有關(guān)的檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用（見附件），納入住院醫(yī)療費(fèi)用一并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。超出10天期限的門診費(fèi)用不納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算，按照普通門診費(fèi)用處理。因特殊情況需適當(dāng)延長時(shí)限的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦審核批準(zhǔn)后可適當(dāng)延長，但延長時(shí)間不超過5天。

五、就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算

（一）參保患者經(jīng)門診診療確需“預(yù)住院”的，醫(yī)師出具“預(yù)住院”通知書后，應(yīng)與患者簽定“知情同意書”。“預(yù)住院”后因病情變化、轉(zhuǎn)外住院等特殊原因未辦理實(shí)際住院手續(xù)的參保患者，其費(fèi)用按門診費(fèi)用規(guī)定結(jié)算。

（二）試點(diǎn)醫(yī)院要以保障醫(yī)療安全為前提，加強(qiáng)“預(yù)住院”醫(yī)療質(zhì)量安全管理，嚴(yán)格掌握預(yù)住院檢查標(biāo)準(zhǔn)，未列入本通知附件的檢查項(xiàng)目不納入預(yù)住院檢查范圍，要確保“預(yù)住院”順利開展。

（三）試點(diǎn)醫(yī)院要建立“預(yù)住院”管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)“預(yù)住院”檢查檢驗(yàn)以及相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保患者基本信息以及相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用可及時(shí)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)。

（四）市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院“預(yù)住院”的管理，細(xì)化指標(biāo)要求并納入服務(wù)協(xié)議，試行病種患者實(shí)際平均住院日至少要減少3天；同病種開展“預(yù)住院”后，“預(yù)住院”及正式住院的總費(fèi)用要低于常規(guī)住院總費(fèi)用，超過常規(guī)住院總費(fèi)用的，該病種從“預(yù)住院”病種范圍剔除。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核、監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)虛假記費(fèi)、過度檢查檢驗(yàn)等違規(guī)問題要及時(shí)嚴(yán)肅處理。

開展“預(yù)住院”管理是方便參保群眾、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的一項(xiàng)重要舉措，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切配合，抓好組織實(shí)施。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)科學(xué)制定就醫(yī)管理流程、加快信息系統(tǒng)改造、確保試點(diǎn)工作年底前啟動(dòng)實(shí)施、取得實(shí)效，并于2022年6月和12月底前向市醫(yī)保部門報(bào)送“預(yù)住院”運(yùn)行情況報(bào)告。

附件：“預(yù)住院”試點(diǎn)病種和納入報(bào)銷項(xiàng)目范圍

長治市醫(yī)療保障局? ? ? 長治市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2021年12月20日

（此件主動(dòng)公開）