各縣、區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心：

《長治市醫(yī)療保障局醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員管理辦法（試行）》已經(jīng)市醫(yī)療保障局黨組會議討論通過。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

長治市醫(yī)療保障局

2021年11月16日

（此件主動公開）

長治市醫(yī)療保障局醫(yī)保基金社會監(jiān)督員管理辦法（試行）

第一章? 總? 則

第一條? 為推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革，動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，強化社會監(jiān)督。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定和山西省醫(yī)療保障局加強基金監(jiān)管相關(guān)工作要求，結(jié)合我市實際，特制定本辦法。

第二條? 醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會監(jiān)督員（以下簡稱：社會監(jiān)督員）主要從人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體代表、醫(yī)改專家、定點醫(yī)藥機構(gòu)代表、基層干部、參保人員以及參保單位醫(yī)保專管員中選聘。

第二章? 社會監(jiān)督員的選聘

第三條? 社會監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)具備較高的政治素質(zhì)，具有廣泛的代表性和扎實的群眾基礎(chǔ)。社會監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）擁護黨的路線、方針、政策，遵紀守法，堅持原則，公道正派，能客觀公正地進行社會監(jiān)督；

（二）在維護祖國統(tǒng)一、維護民族團結(jié)、維護社會穩(wěn)定等大是大非問題上，旗幟鮮明，立場堅定；

（三）熟悉醫(yī)療保障有關(guān)法律法規(guī)和政策制度，具有與履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的綜合素質(zhì)和能力要求，有醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)管、法律、財務(wù)、審計、信息等方面工作經(jīng)歷者優(yōu)先；

（四）具有較強的社會責(zé)任心，身體健康，有一定的時間和精力從事醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作，關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。

第四條? 社會監(jiān)督員的選聘分為定向選聘和公開選聘兩種方式：

（一）定向選聘。人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體代表等社會監(jiān)督員的選聘采取定向選聘方式，由有關(guān)單位推薦產(chǎn)生；

（二）公開選聘。公開發(fā)布選聘信息，組織符合條件參保人員、參保單位醫(yī)保專管員按規(guī)定填報選聘相關(guān)信息報名，由長治市醫(yī)療保障局根據(jù)申請人的學(xué)歷、專業(yè)、工作經(jīng)歷、年齡結(jié)構(gòu)等情況審核選聘。

第三章? 工作職責(zé)、紀律和權(quán)利

第五條? 社會監(jiān)督員主要職責(zé)

（一）對全市醫(yī)療保障基金使用的定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員，開展社會監(jiān)督工作；

（二）對各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工

作人員在基金管理過程中依法行政、廉潔自律、辦事效率、

服務(wù)質(zhì)量等方面進行社會監(jiān)督；

（三）對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)保服務(wù)、使用醫(yī)保基金以及參保人員享受醫(yī)保待遇等方面進行監(jiān)督；

（四）協(xié)助醫(yī)療保障部門做好醫(yī)保政策宣傳、服務(wù)流程及相關(guān)手續(xù)辦理解釋工作；

（五）了解和收集社會各界對醫(yī)療保障工作的意見建議，并及時向長治市醫(yī)療保障局反映；

（六）積極參與醫(yī)療保障部門組織的其他社會監(jiān)督活動。

第六條? 社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容

（一）對醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

1.是否履行醫(yī)保協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等醫(yī)療保障法定職責(zé)；

2.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的，違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員擅自更改醫(yī)療保險繳費基數(shù)、費率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險費的；

4.各級醫(yī)療保障部門在行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀行為的；

5.是否定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況；

6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

（二）對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

3.通過虛假宣傳、違規(guī)減免自付費用、返現(xiàn)回扣、贈送禮品等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；

4.為參保人員提供虛假發(fā)票，將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金支付的，將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

5.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

6.過度檢查、過度治療的，違反藥品目錄規(guī)定、超出藥品限制使用條件使用藥品的；

7.違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目價格政策進行收費的；

8.利用個人賬戶為參保人員套取現(xiàn)金，串換藥品、耗材購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，充值會員卡、儲值卡等代金卡的；

9.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；

10.拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的；

11.是否按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；

12.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

（三）對參保人員的監(jiān)督

1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金或重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；

2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

（四）對其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為的監(jiān)督

第七條? 社會監(jiān)督員紀律要求

（一）依法依規(guī)、客觀公正開展醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督活動，不得以監(jiān)督員身份從事與監(jiān)督無關(guān)的活動，不得利用監(jiān)督員身份和監(jiān)督活動謀取私利，不得接受任何可能對客觀公正監(jiān)督產(chǎn)生影響的宴請、禮品、財物；

（二）在履行監(jiān)督職責(zé)時，與被監(jiān)督對象存在利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避；

（三）嚴格保守秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露以監(jiān)督活動所獲知的過程性相關(guān)信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息；

（四）如實客觀準(zhǔn)確地反映問題，不得捏造誹謗、挾私報復(fù)，不隨意發(fā)布有關(guān)信息；

（五）應(yīng)當(dāng)遵循社會公序良俗和其他紀律規(guī)定；

（六）社會監(jiān)督員違反國家法律法規(guī)規(guī)定的，按照相關(guān)規(guī)定處理，并予以解聘。

第八條? 社會監(jiān)督員權(quán)利

（一）根據(jù)工作需要，社會監(jiān)督員可以參加市醫(yī)療保障局召開的相關(guān)會議、培訓(xùn)，按規(guī)定查閱、獲取履職需要的文件和資料。參與日?；恕ｍ棛z查、明察暗訪以及醫(yī)療保障專家論證和聽證會議。

（二）對履行監(jiān)督職責(zé)中發(fā)現(xiàn)和反映的違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋?jīng)醫(yī)保部門查實處罰的，依據(jù)《長治市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（暫行）》規(guī)定，對社會監(jiān)督員給予獎勵。

第四章? 社會監(jiān)督員的管理

第九條? 社會監(jiān)督員實行聘任制，聘期3年，聘期內(nèi)因本人原因不適宜擔(dān)任社會監(jiān)督員的，予以解聘。聘任期滿后，根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)聘；到期未續(xù)聘的則自然解聘。

第十條? 加強與社會監(jiān)督員聯(lián)系，不定期召開社會監(jiān)督員座談會，及時向社會監(jiān)督員通報醫(yī)療保障工作情況，建立工作臺賬，收集、記錄社會監(jiān)督員所提意見建議，及時反饋監(jiān)督事項處理情況。原則上每年至少召開一次社會監(jiān)督員會議。

第十一條? 社會監(jiān)督員由長治市醫(yī)療保障局頒發(fā)聘書和監(jiān)督員證件，并支持其開展社會監(jiān)督工作。

第五章 附 則

第十二條? 各縣、區(qū)醫(yī)療保障部門可以參照本辦法，制定本地醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，并在職責(zé)范圍內(nèi)開展監(jiān)督工作。

第十三條? 本辦法由長治市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。