各縣、區醫療保障局，市醫保中心，市直各定點醫療機構：

《長治市基本醫療保險定點醫藥機構信用評價考核辦法（試行）》已經市醫療保障局黨組會議討論通過。現印發給你們，請認真貫徹執行。

??????????????????????????????????????????????????????????????????長治市醫療保障局

??????????????????????????????????????????????????????????????????2021年10月29日

（此件主動公開）

長治市基本醫療保險

定點醫藥機構信用評價考核辦法（試行）

第一章 總? 則

第一條 為保障醫療保險基金安全運行，增強定點醫藥機構醫保誠信服務意識，倡導誠實守信，懲戒失信行為，營造良好的醫保基金使用環境，特制定本暫行辦法。

第二條 本暫行辦法適用于本市行政區域內醫療保險定點醫藥機構。

第二章 評價考核

第三條? 醫療保障行政部門負責定點醫藥機構信用評價考核工作安排部署，醫保經辦機構負責定點醫藥機構信用評價考核的具體實施。醫療保障行政部門可根據實際情況引進第三方考核評價機構進行考核。

第四條? 定點醫藥機構信用評價考核實行積分制管理，以自然年度為評價周期，從執行醫保政策、醫保服務質量、履行定點協議等維度開展綜合考核，考核內容可根據醫保政策及管理需要由市醫療保障行政部門適時進行調整。

第五條? 定點醫藥機構信用評價實行百分制。提供住院服務的定點醫療機構根據現場考核及重點指標考核進行評分；門診定點醫療機構及零售藥店根據日常檢查情況進行評分。因醫療機構規模性質、執業范圍等因素不涉及的考核指標，分值可不予扣減。詳見附件。

第六條? 根據考核積分確定定點醫藥機構等級，等級統一劃分為A、B、C、D、E五級。其中總分值在90分（含）以上的，評定為A級；分值為80分（含）-90分的，評定為B級；分值為70分（含）-80分的，評定為C；分值為60分（含）-70分的，評定為D級，分值為60分以下的，評定為E級。

第七條? 醫療保障行政部門對定點醫藥機構的評價結果進行公示，公示期為5個工作日，定點醫藥機構對評價結果有異議的應在公示期內提出書面申訴，說明理由并提供相關證明材料。醫療保障行政部門應按規定對申訴進行調查核實，并于15個工作日內給予回復。逾期未提出申請的，視為認同。

第三章 考核結果運用

第八條? 醫療保障行政部門根據評定信用等級情況，將考核結果與定點醫藥機構總額預算年終清算、醫保服務協議續簽、監管等級分類、定點退出機制相掛鉤，按照本章規定對不同等級的定點醫療機構進行管理。實行總額預算管理的定點醫療機構（含醫療集團）年度清算時，在扣除上年度違規及不合理費用，按照《長治市基本醫療保險付費總額控制管理辦法（試行）的通知》（長醫保發〔2020〕73號）確定分擔辦法基礎上，根據年度考核結果，調整統籌基金分擔比例。實行DRG結算管理的定點醫療機構（含醫療集團）年度清算時，按照《長治市基本醫療保險按疾病診斷相關分組點數法付費管理辦法（試行）的通知》（長醫保發〔2020〕76號）確定的辦法對上年度的統籌基金清算，扣除違規及不合理費用后進行撥付。

第九條? 對評為A級的定點醫藥機構按下列規定進行管理：

（一）統籌基金分擔比例提高10%；（納入DRG結算醫療機構不按此條執行）

（二）降低日常檢查頻次，下一年度按照0.5倍日常監管力度進行稽核；

（三）通過各級醫療保障官方網址及其他媒體向社會宣傳定點醫療機構。

第十條? 對評為B級的定點醫藥機構按下列規定進行管理：

（一）統籌基金分擔比例提高5%；（納入DRG結算醫療機構不按此條執行）

（二）下一年度按照0.5倍日常監管力度進行稽核。

第十一條? 對評為C級的定點醫療機構按下列規定進行管理：

（一）統籌基金分擔比例不變；（納入DRG結算醫療機構不按此條執行）

（二）按照日常監管力度進行稽核；

第十二條? 對評為D級的定點醫藥機構按下列規定進行管理：

（一）統籌基金分擔比例降低5%；（納入DRG結算醫療機構不按此條執行）

（二）列入重點監管對象，按照1.5倍日常監管力度進行稽核；

（三）通報批評，限期整改，整改不到位的，不再續簽醫保服務協議。

第十三條? 對評為E級的定點醫藥機構按下列規定進行管理：

（一）統籌基金分擔比例降低10%；（納入DRG結算醫療機構不按此條執行）

（二）列入重點監管對象，加大監管頻次，按照2倍日常監管力度實行多頻次、多方式、多范圍監管；

（三）暫停醫保服務３個月，限期整改，整改不到位的，不再續簽醫保服務協議。

第十四條? 定點醫藥機構連續兩年考核為D級的，暫停醫保服務３個月，按要求進行整改，整改不到位的，終止或解除醫保服務協議；連續兩年考核為E級的，終止或解除醫保服務協議；在考核中有嚴重弄虛作假行為的，在該評定年度內直接評定為E級。

第十五條? 對本辦法公布后新納入的定點醫藥機構，本年度暫不進行考核，統一按照C級進行管理。

第十六條? 定點醫藥機構因重大違法違規被解除協議的，不納入當年考核。如有因違法違規需扣除的費用，應在協議解除前將資金予以追回。

第十七條? 建立失信聯合懲戒制度，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，直接納入失信聯合懲戒對象名單。

第十八條? 對納入失信聯合懲戒對象名單的定點醫藥機構，醫療保障經辦機構終止醫保服務協議。

第四章? 附? 則

第十九條 醫療保障行政部門向定點醫藥機構及其主管部門通報年度考核結果，公開定點醫藥機構醫保年度考核等級，接受社會監督。

第二十條 將信用評價考核結果適時納入長治市信用信息數據庫，與其他政府職能部門的監管信息形成跨部門、多渠道的信息整合平臺及聯動管辦機制。

第二十一條? 本暫行辦法由長治市醫療保障局負責解釋。

第二十二條? 本暫行辦法自印發之日起實施。