各縣區醫療保障局，市醫保中心，相關醫療機構： 

　　為進一步完善本市醫療保險支付制度，保障本市社會醫療保險參保人的基本醫療需求，提高醫保基金使用效率，根據省政府辦公廳《關于進一步深化醫療保險支付方式改革的實施意見》（晉政辦發〔2018〕15號），市委、市政府《長治市深化醫藥衛生體制改革十大行動》（長辦發〔2020〕1號），省醫保局、省衛健委、省財政廳《關于加快推進醫保支付方式改革的通知》（晉醫保發〔2019〕20號）等文件精神，市醫保局研究制定了《長治市基本醫療保險按疾病診斷相關分組點數法付費管理辦法(試行)》?，F印發給你們，請遵照執行。 

　　（此件主動公開） 

　　長治市基本醫療保險按疾病診斷相關分組 

　　點數法付費管理辦法(試行) 

　　  

　　第一章 總則 

　　  

　　第一條  為進一步完善本市醫療保險支付制度，保障本市社會醫療保險參保人的基本醫療需求，提高醫保基金使用效率，根據省政府辦公廳《關于進一步深化醫療保險支付方式改革的實施意見》（晉政辦發〔2018〕15號），市委、市政府《長治市深化醫藥衛生體制改革十大行動》（長辦發〔2020〕1號），省醫保局、省衛健委、省財政廳《關于加快推進醫保支付方式改革的通知》（晉醫保發〔2019〕20號）文件精神，結合本市實際，制定本辦法。 

　　第二條  城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）參保人員在本市試點醫療機構發生的住院費用納入總額預算管理下的按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費結算管理。職工生育保險與城鄉居民生育定額付費仍按現行政策執行。 

　　第三條  參保人員依據現行醫療服務價格及醫療保險政策享受相應待遇不受本結算辦法調整。 

　　第四條  選擇市級五所三級甲等綜合醫療機構：長治醫學院附屬和平醫院、長治醫學院附屬和濟醫院、長治市人民醫院、長治市第二人民醫院、北大醫療潞安醫院開展試點工作，自2021年1月1日0時起，出院的病人全部按照DRG結算。 

　　其他二級以上醫療機構應按照本辦法規定，按時按質上傳病案首頁，逐步將試點范圍擴大至全市所有二級以上的醫療機構。 

　　第五條  遵循《國家醫療保障疾病診斷相關分組》（CHS-DRG）技術規范和分組方案相關要求，結合長治市歷史住院病例實際情況，結合本地專家意見，確定長治市DRG本地化分組方案。同時考慮各級各類醫療機構實際差異，制定相應付費標準。 

　　第六條  執行國家制定的疾病診斷分類編碼、手術操作編碼、藥品分類編碼、醫用耗材編碼、病案首頁和醫保結算清單等標準。 

　　  

　　第二章  總額預算管理 

　　  

　　第七條  DRG點數法付費管理遵循“總額預算、按月預付、點數計算、年終清算”原則，實行全市統一預決算、統一分組、統一病組基準點數、統一結算辦法。總額預算根據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則合理編制。長治市醫保經辦機構綜合考慮當年收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素，確定當年的住院醫?；鹬С觥Ｂ毠ず统青l居民的基本醫療保險基金分別納入總額預算，單獨核算。根據市本級所有醫療機構年度總額指標，分別測算確定市本級所有DRG試點醫療機構和其他各醫療機構年度總額指標。DRG試點醫療機構年度總額指標測算方法如下： 

　　（一）所有DRG試點醫療機構年度總額指標=所有DRG試點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用÷所有試點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用×市本級所有醫療機構年度總額指標 

　　（二）DRG試點醫療機構年度預付指標=DRG試點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用÷所有DRG試點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用×所有DRG試點醫療機構年度總額指標 

　　（三）根據前款規定測算確定的總額指標，只作為向醫療機構按月預撥基金的依據，不作為年終清算依據。 

　　  

　　第三章  DRG基礎管理 

　　  

　　第八條  遵循《國家醫療保障疾病診斷相關分組》（CHS-DRG）技術規范和分組方案相關要求，實現主要診斷分類（MDC）和核心DRG分組（ADRG）分組；結合長治市歷史住院病例數據匯總分析情況進行DRG本地化細分組，原則上病組組內變異系數CV小于1，同一ADRG內細分的DRG組間平均費用的相對差異不低于10%，總體變異減低系數RIV大于0.7。DRG組數確定和調整工作由市級醫保經辦機構具體負責，報市級醫保行政部門批準后執行，原則上年度內不再調整。 

　　第九條  對實行按單病種、日間手術付費的住院醫療服務，納入相應病種DRG管理，按現行支付標準折算點數。 

　　第十條  建立專家評議制度。市級醫保行政部門可結合實際，建立DRG管理專家庫，通過組織專家集體討論，進行DRG點數法相關評審評議工作。 

　　第十一條  病案上傳管理 

　　（一）病案首頁數據上傳。原則上試點醫療機構通過數據采集平臺按規定時間（即患者完成出院結算日起7個工作日內）完成院內病案質控、上傳。 

　　（二）病案首頁數據修改確認。試點醫療機構在病案首頁數據上傳后，通過數據采集平臺按規定時間（即病案上傳后2個工作日內）完成病案首頁數據的核對修改確認。 

　　（三）病例DRG分組反饋確認。上個自然月的病案首頁數據全部確認后（對于上個自然月未上傳病案首頁不參與本期分組及結算，待病案首頁上傳后延期至下月分組及結算），醫保經辦機構完成DRG分組，試點醫療機構在收到醫保經辦機構分組結果反饋后2個工作日內允許根據分組結果進行一次病案信息修改反饋（僅針對主要診斷和主要手術操作），同時完成病例分組確認。醫保經辦機構應當每月對未入組病例進行核查，確認未入組原因，逐步提升病案填報質量。 

　　  

　　第四章  病例結算分類規則 

　　  

　　第十二條  為優化分組效能，更多地保留病例數據樣本，采用“中間區段法”與“倍率法”相結合的方法對數據進行裁剪，基于裁剪后的數據進行測算，測算結果用于運行期間相關支付標準的確定。 

　　第十三條  基于病組穩定所需病例最大化的需求，病組分為穩定病組和非穩定病組。 

　　（一）穩定病組。病組內例數大于5例且CV小于1的病組； 

　　（二）非穩定病組。組內例數小于或等于5例的病組；組內例數大于5且CV大于等于1的病組再次裁剪后，CV仍大于等于1的為非穩定病組，反之納入穩定病組。 

　　第十四條  病例按照結算分類規則分別入組穩定病組、非穩定病組和無法分入已有病組的病例。其中穩定病組內病例又分為高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。高倍率及低倍率界值通過合理測算預先確定，年終清算時結合當年基金運行情況、相關政策等因素，及時調整，暫按以下方式確定： 

　　（一）高倍率病例 

　　高倍率病例為穩定病組中住院費用高于本病組次均住院費用高倍率界值的病例，包括： 

　　1. 穩定病組中基準點數小于或等于1000點的病組且費用高于本病組次均住院費用3倍的病例； 

　　2. 穩定病組中基準點數大于1000點且小于或等于2000點的病組且費用高于本病組次均住院費用2.5倍的病例； 

　　3. 穩定病組中基準點數大于2000點的病組且費用高于本病組次均住院費用2倍的病例。 

　　（二）低倍率病例 

　　低倍率病例為穩定病組中住院費用低于本病組次均住院費用的低倍率界值（暫定0.3倍）的病例。 

　　（三）正常倍率病例 

　　正常倍率病例為不屬于高倍率病例和低倍率病例的其它入組病例。 

　　  

　　第五章  病組點數管理 

　　  

　　第十五條  病組基準點數以前三年的實際數據為主要依據進行確定，分為穩定病組基準點數和非穩定病組基準點數，并按以下辦法確定。其中，各病組的次均住院費用的統計口徑按照中間區段法或倍率法進行裁剪，剔除裁剪上限以上和裁剪下限以下費用異常病例后的數據進行病組點數測算。 

　　（一）穩定病組基準點數 

　　每一病組基準點數＝所有試點醫療機構本病組歷史次均住院費用÷所有試點醫療機構所有病組歷史次均住院費用×1000（計算結果保留3位小數，下同） 

　　（二）非穩定病組基準點數 

　　每一病組基準點數＝所有試點醫療機構本病組歷史次均住院費用÷所有試點醫療機構所有病組歷史次均住院費用×1000 

　　（三）缺失系數病組點數 

　　試點醫療機構開展符合衛生行政相關規定、統籌區首次實行的醫療新技術，或本統籌區新發疾病，參保病例能入組，但既往病例數過少或缺失，導致無法測算確定該病組基準點數的，定義為缺失系數病組病例。該類病組點數月度結算及年終清算時均按病組點數管理辦法執行。 

　　第十六條  為衡量同一病組不同醫療機構之間的病組平均費用相對高低程度，設置調整系數進行病組調整。 

　　（一）病組調整系數 

　　試點醫療機構病組調整系數具體按以下辦法確定： 

　　試點醫療機構每一個病組調整系數＝該醫療機構本病組歷史次均住院費用÷所有試點醫療機構本病組歷史次均住院費用 

　　（二）級別調整系數 

　　若試點醫療機構病組例數小于或等于5例的，采取醫療機構級別調整系數進行調整與確定。試點醫療機構級別調整系數＝該等級醫療機構本病組歷史次均住院費用÷所有試點醫療機構本病組歷史次均住院費用。 

　　1. 全市同等級醫療機構該病組總病例數大于5例時，采用醫療機構級別調整系數；若級別調整系數大于1時，確定為1。 

　　2. 全市同等級醫療機構該病組總病例數小于或等于5例時，級別調整系數確定為1。 

　　（三）分級診療調整系數 

　　為體現醫保政策導向，引導三級醫院積極收治疑難雜癥，提高服務能力，而主動將常見病、多發病轉診至二級或社區醫院診治，推動分級診療實現。通過設置分級診療調整系數，以二級醫療機構病例點數為基準，降低三級醫療機構部分輕癥DRG組的病例點數，體現部分病組二三級醫療機構“同病、同治、同價”，引導就診流向。 

　　第十七條  病例點數確定 

　　試點醫療機構按DRG付費住院病例點數按以下辦法確定： 

　　（一）正常倍率病例點數 

　　正常倍率病例點數＝對應病組基準點數×醫療機構對應病組調整系數 

　　其中分級診療病組病例點數=對應病組基準點數×醫療機構對應病組分級診療調整系數 

　　（二）高倍率病例點數 

　　高倍率病例點數＝該病例實際發生醫療費用÷所有試點醫療機構該病組歷史次均住院費用×1000     

　　（三）低倍率病例點數 

　　低倍率病例點數＝對應病組基準點數×（該病例實際發生醫療費用÷所有試點醫療機構該病組歷史次均住院費用），最高不超過對應病組基準點數×低倍率界值 

　　（四）非穩定病組、缺失系數、未入組病例點數 

　　非穩定病組、缺失系數、未入組病例點數＝該病例實際發生醫療費用÷所有試點醫療機構所有病組歷史次均住院費用×1000 

　　（五）按單病種、日間手術付費的病例點數 

　　按單病種、日間手術付費的病例點數＝該病種現行支付標準÷所有試點醫療機構所有病組歷史次均住院費用×1000 

　　  

　　第六章  基金結算管理 

　　  

　　第十八條  月度預付 

　　病組點數法付費實行按月預付，根據試點醫療機構年度預分配指標，在預留10%的年終清算資金后，實行按月預付，年終按本辦法清算，多退少補。各試點醫療機構每月預撥付費用=各試點醫療機構年度預付指標×90%÷12。 

　　第十九條  年終清算 

　　清算年度以自然年度為準。市醫保經辦機構在當年市內住院醫療費用按病組點數法付費的可分配統籌基金總額的范圍內，制定年終清算方案，并經市級醫保行政部門審定后對各試點醫療機構的住院病組結算費用進行清算。 

　　（一）年度病組點數法付費統籌支出清算總額計算 

　　年度病組點數法付費統籌支出清算總額＝所有試點醫療機構年度統籌預算總額－不納入病組點數法付費統籌基金實際支出。 

　　（二）年度清算每點數費用計算 

　　1. 每點數費用=參與DRG試點醫療機構結算的年度住院總費用÷試點醫療機構年度住院年度總點數 

　　2. 試點醫療機構年度病例總點數為全市所有納入點數法醫療機構年度考核后病例總點數的總和。 

　　3. 每個試點醫療機構年度病例總點數=該醫療機構年度清算病例總點數。 

　　4. 年終清算撥付點數確定 

　　正常倍率病例撥付點數、低倍率病例撥付點數、非穩定病組病例撥付點數、缺失系數病例撥付點數、未入組病例撥付點數與病例點數計算規則一致；高倍率病例年終撥付點數規則如下： 

　　原則上高倍率病例不超過該醫療機構全年出院病例占比的5%，經市醫保經辦機構審核通過后進行高倍率病例年終清算病例點數確認工作。 

　　如該醫療機構申請的特殊病例超過全年出院病例的5%，則按照住院總費用高于DRG支付標準的差額從高到低進行病例點數排序： 

　　（1）取排序在前5%的高倍率病例年終清算點數=該病例對應病組基準點數×（該病例實際發生醫療費用÷所有試點醫療機構該病組歷史次均住院費用） 

　　（2）其余高倍率病例年終清算點數=該病例對應病組基準點數×醫療機構對應病組調整系數；其中分級診療病組的高倍率病例年終清算點數=該病例對應病組基準點數×醫療機構對應病組分級診療調整系數。 

　　（三）醫療機構年終清算撥付基金計算 

　　各試點醫療機構病組點數法年終清算撥付費用按照以下方法計算： 

　　1. 試點醫療機構年度應撥付統籌基金＝醫療機構年度病例清算總點數×年度清算每點數費用。 

　　2. 試點醫療機構年終清算撥付統籌基金＝試點醫療機構年終清算總費用－試點醫療機構年度其他實際已收總費用－累計月度已撥付統籌基金 

　　第二十條  對試點醫療機構提供醫療服務大幅減少的，醫保經辦機構可根據實際情況調整當年度參與DRG結算的基金預算金額。 

　　  

　　第七章  監督管理 

　　  

　　第二十一條  各級醫保經辦機構應建立與試點醫療機構的談判協商機制，及時解決DRG點數法實施過程中遇到的困難和問題。進一步完善試點醫療機構及醫保醫師協議管理，將該醫療機構各DRG平均住院費用的控制效果、醫?？冃Э己撕头峙淝闆r納入醫療機構協議管理范圍，明確雙方權利義務。對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規范、提供醫療服務不足、推諉病患、提高自費比例和欺詐騙保等行為，要根據《試點醫療機構服務協議》進行處理；情節嚴重的，根據《社會保險法》等給予相應處罰，并進行情況通報、約談負責人、追究相關責任。 

　　第二十二條  建立考核獎罰點數管理機制。在對各醫療機構進行年度清算時，將考核獎罰點數計入該醫療機構的年度總點數中。 

　　第二十三條  探索引入第三方監管服務，定期組織DRG管理專家和試點醫療機構有關人員，對病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強智能審核，提高對醫保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫保智慧監管水平。