各縣區醫療保障局，市醫保中心，相關醫療機構： 

　　為認真貫徹落實省委辦公廳、省政府辦公廳《關于進一步深化縣域醫療衛生一體化改革的實施意見》（晉辦發〔2020〕24號），市委辦公室、市政府辦公室《長治市深化醫藥衛生體制改革十大行動》（長辦發〔2020〕1號）及省醫保局、省衛健委《關于完善縣級醫療集團打包付費促進分級診療的實施意見》（晉醫保發〔2020〕24號）等文件精神，進一步完善基本醫療保險付費總額控制管理，健全醫保支付機制和利益調控機制，市醫保局研究制定了《長治市基本醫療保險付費總額控制管理辦法（試行）》?，F印發給你們，請遵照執行。 

　　（此件主動公開） 

　　　長治市基本醫療保險付費總額控制 

　　管理辦法（試行） 

　　  

　　第一章  總則 

　　  

　　第一條  為認真貫徹落實省委辦公廳、省政府辦公廳《關于進一步深化縣域醫療衛生一體化改革的實施意見》（晉辦發〔2020〕24號），市委辦公室、市政府辦公室《長治市深化醫藥衛生體制改革十大行動》（長辦發〔2020〕1號）及省醫保局、省衛健委《關于完善縣級醫療集團打包付費促進分級診療的實施意見》（晉醫保發〔2020〕24號）等文件精神，進一步完善基本醫療保險付費總額控制管理，健全醫保支付機制和利益調控機制，保障廣大參保人員基本醫療權益和基本醫療保險制度長期可持續發展，制定本辦法。 

　　第二條  本辦法所稱基本醫療保險付費總額控制管理（以下簡稱“總額管理”）是指，醫療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）根據年度基本醫療保險統籌基金（以下簡稱“醫?；稹保┦罩ьA算，對定點醫療機構付費實行總額控制管理的支付方式。 

　　第三條  參保人員基本醫療保險待遇按照我市基本醫療保險政策規定執行，不受醫保經辦機構與定點醫療機構付費辦法調整的影響。  

　　第四條  實施總額管理遵循以下原則： 

　　（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫療需求，促進分級診療和醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線。 

　　（二）科學合理。總額管理目標以定點醫療機構歷史費用數據和醫療保險基金預算為基礎，科學測算，合理確定。 

　　（三）公開透明。建立健全經辦機構與定點醫療機構間公開平等的談判協商機制。總額管理程序應公開透明，并按規定向定點醫療機構、相關部門和社會公開，主動接受監督。 

　　（四）激勵約束。建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵機制和風險分擔機制，提高定點醫療機構自我管理的主動性。 

　　（五）權責對應。完善落實市級統籌、市縣兩級經辦的分級管理運行模式，注重發揮縣級醫療保障部門基金管理積極性。 

　　（六）深化改革。堅持總額管理下按病種、按人頭、按床日等多元復合支付方式相結合的醫保支付方式改革方向，重點推動按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費方式改革。 

　　第五條  市醫療保障行政部門負責全市總額管理的組織實施和監督管理工作。各縣區醫療保障部門負責轄區內總額管理的組織實施和監督管理工作。 

　　各級經辦機構負責具體實施總額管理，制定完善經辦流程、年度稽核辦法，對所轄定點醫療機構執行總額管理情況進行日常稽核監管和考核。市經辦機構應當加強對各縣區經辦機構實施總額管理的指導。 

　　  

　　第二章 區域總額管理 

　　  

　　第六條  市醫保經辦機構負責按規定編制年度全市醫?；鹗罩ьA算，統籌考慮各類支出風險，按照適應醫藥衛生體制改革、支付方式改革、推進分級診療體系建設的要求，按照城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫?！保﹥蓚€險種分級、分類測算確定年度總額指標。 

　　第七條  在統籌基金支出預算的基礎上，應當預留一定比例的風險儲備金，用于應對疾病大范圍爆發、政策調整、人口老齡化等因素導致醫療費用增長、醫?；甬斊谑詹坏种У?/span>風險。 

　　風險儲備金規模不低于當年統籌基金支出預算的3%，當年未使用的，列為當期結余納入財政專戶管理。 

　　第八條  市醫保經辦機構結合上兩年全市統籌基金平均支出和次均費用增幅等因素合理測算確定區域總額指標。職工醫保區域總額指標測算范圍為統籌基金支付的住院費用。居民醫保區域總額指標測算范圍包括統籌基金支付的住院、門診特殊慢性病、普通門診統籌、“兩病”費用。 

　　其他費用不納入對定點醫療機構總額管理范圍，按相關規定和協議約定單獨支付。 

　　第九條  根據區域總額管理指標，按照以下方法分別測算確定市本級所有醫療機構和各縣區年度總額指標： 

　　（一）市本級所有醫療機構年度總額指標=市直所有定點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用÷全市所有定點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用×區域總額管理指標 

　　（二）XX縣區年度總額指標=XX縣區所有定點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內費用÷全市所有定點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內費用×區域總額管理指標 

　　（三）對按縣域人口打包付費試點縣區，按有關規定執行。 

　　  

　　第三章 市本級醫療機構總額管理 

　　  

　　第十條 根據市本級所有醫療機構年度總額指標，分別測算確定市本級所有DRG試點醫療機構和其他各醫療機構年度總額指標。 

　　   其他醫療機構總額管理指標的確定及清算按照本辦法第五章規定執行。 

　　第十一條  DRG試點醫療機構年度總額指標測算方法如下： 

　　（一）           所有DRG試點醫療機構年度總額指標=所有DRG試點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用÷市本級所有定點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用×市本級所有醫療機構年度總額指標 

　　（二）       DRG試點醫療機構年度預付指標=DRG試點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用÷所有DRG試點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用×所有DRG試點醫療機構年度總額指標 

　　（三）根據前款規定測算確定的預付指標，只作為向DRG醫療機構按月預撥基金的依據，不作為年終清算依據。 

　　病例點數確定及清算辦法另行制定。 

　　 第十二條  根據定點醫療機構年度總額指標，在預留10%的年終清算資金后，實行按月預付，年終清算多退少補： 

　　定點醫療機構每月預撥費用=年度總額指標×90%÷12 

　　  

　　第四章  縣鄉醫療集團總額管理 

　　  

　　第十三條  各縣區醫保經辦機構在縣區年度總額指標基礎上，合理測算確定縣鄉醫療集團及縣域內其他醫療機構總額指標。 

　　城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險總額指標一并計入對縣鄉醫療集團（以下簡稱“醫療集團”）打包付費范圍，分別核算。打包付費資金由醫療集團包干使用，按照結余留用、合理超支分擔原則運行。結余資金由醫療集團合理分配、自主使用，分配份額與縣、鄉、村醫療衛生機構績效考核掛鉤。 

　　第十四條  醫療集團居民醫保年度總額指標按如下方法測算： 

　　（一）住院總額指標=【縣區年度總額控制目標-門診慢性病費用管理指標-城鄉居民門診統籌費用管理指標-“兩病”管理指標】×【（醫療集團上兩年度實際發生政策范圍內住院費用÷縣域內所有定點醫療機構上兩年度實際發生政策范圍內住院費用）×100%】 

　　（二）慢性病管理指標=醫療集團上年度門診慢性病基金支出×（1+醫療集團門診慢性病服務參保人員增長率） 

　　（三）普通門診統籌總額指標指標=縣域城鄉居民門基本醫療保險籌資總額×9% 

　　（四） “兩病”管理指標=醫療集團上年度“兩病”基金支出×（1+醫療集團“兩病”服務參保人員增長率） 

　　第十五條  醫療集團職工醫保總額指標按如下方法測算： 

　　總額指標=縣區年度總額指標×【（醫療集團上兩年度實際發生政策范圍內住院費用÷本地所有定點醫療機構上兩年度上兩年度實際發生政策范圍內住院費用）×100%】 

　　第十六條  根據醫療集團年度總額指標，在預留10%的年終清算資金后，實行按月預撥，每月10日前完成，年終清算： 

　　（一）醫療集團每月預撥費用=年度總額指標×90%÷12 

　　（二）每月預撥資金不超過集團實際發生費用中基金應支付額。 

　　（三）當年總額指標未下達時，暫按上年月度指標執行。當年總額指標下達后，按當年總額指標執行，差額部分年終清算。 

　　第十七條  協議雙方根據指標完成情況和百分制綜合考核結果進行清算。清算規則如下： 

　　（一）結余留用辦法 

　　醫療集團得分≥95分的，結余基金由醫療集團全額留用。醫療集團得分<95分的，結余部分占總額指標10%以內的，全部由醫療集團留用；10%-20%的醫療集團留用50%；超出20%的部分基金不予支付。 

　　（二）超支費用處理 

　　醫療集團實際使用資金超出年度總額指標10%以內的部分，醫?；鸷歪t療集團按各50%分擔；10%-20%的部分醫保基金分擔30%；超出20%以上的部分全部由醫療集團承擔。   

　　以下情況造成的費用增加可視為合理超支： 

　　1、年度執行中參保人員醫保待遇提高； 

　　2、參保人數大幅增加； 

　　3、醫療集團服務能力和水平提升帶來的縣域內住院占比增加、轉外住院比例下降； 

　　4、因流行性疾病大規模爆發、突發自然災害等不可抗力造成的就醫人數增加。 

　　合理超支金額由醫?；鹋c醫療集團分擔，其中因不可抗力造成的醫療費用增加由醫保基金全額保障。 

　　  

　　第五章  其他醫療機構總額指標的確定及清算 

　　  

　　第十八條  市本級非DRG試點醫療機構和縣域內非醫療集團定點醫療機構總額指標范圍為住院費用，按照如下方法測算： 

　　（一）市本級非DRG試點醫療機構年度總額指標=市直非DRG試點醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用÷市本級所有醫療機構上兩年平均實際發生政策范圍內住院費用×市本級所有醫療機構年度總額指標 

　　（二）縣域內非醫療集團定點醫療機構總額指標=【縣區年度總額控制指標-門診慢性病費用管理指標-城鄉居民門診統籌費用管理指標-“兩病”管理指標】×【（定點醫療機構上兩年度實際發生政策范圍內住院費用÷縣域內所有定點醫療機構上兩年度統籌基金支付的住院醫療費用）×100%】 

　　（三）確定次均費用。以該定點醫療機構、醫療集團上兩年住院平均次均費用為主要參考，同時參照同級同類定點醫療機構次均費用確定。 

　　（四）確定住院人次。住院人次=總額指標÷確定的次均費用 

　　第十九條  按月預付參照本辦法第十條規定執行。年終清算實行“結余獎勵、合理超支分擔”。 

　　第二十條 年終清算時，各定點醫療機構年度實際發生符合基本醫療保險規定的住院醫療費用未超出年度總額預算管理指標的，獎勵分擔辦法如下： 

　　（一）出院人次超出上一年度出院人次且出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比降低 

　　年終清算額=年度總額管理指標額-本年度統籌基金實際支付額 

　　對年終清算額部分統籌基金獎勵80%。 

　　（二）出院人次未超出上一年度出院人次且出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比降低 

　　年終清算時重新核定年度總額管理指標額。 

　　年終清算額=[年度總額管理指標額-(上年度出院人次-本年度出院人次)×本年度確定的出院次均費用]-本年度統籌基金實際支付額 

　　對年終清算額部分統籌基金獎勵60%。 

　　（三）出院人次未超出上一年度出院人次但出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比增加 

　　年終清算時重新核定年度總額管理指標額。 

　　年終清算額=本年度統籌基金實際支付額-【年度總額管理指標額-(上年度出院人次一本年度出院人次)×本年度確定的出院次均費用】 

　　對年終清算額部分進行分擔。 

　　分擔比例:本年度實際支付額超出年度總額指標20%以內的部分，統籌基金分擔30% ;本年度實際支付額超出年度總額指標20%以上的部分，統籌基金不予分擔。 

　　第二十一條  年終清算時各定點醫療機構年度實際發生符合基本醫療保險規定的住院醫療費用超出年度總額預算管理指標的，按照以下標準進行分擔。 

　　（一）出院人次超出上一年度出院人次且出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比降低 

　　年終清算額=本年度統籌基金實際支付額一年度總額管理指標額 

　　對年終清算額部分進行分擔。 

　　分擔比例:統籌基金分擔年終清算額的60%。 

　　（二）出院人次超出上一年度出院人次但出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比增加 

　　年終清算額=本年度統籌基金實際支付額-年度總額管理指標額 

　　對年終清算額部分進行分擔。 

　　分擔比例:本年度實際支付額超出年度總額指標20%以內的部分，統籌基金分擔30%;本年度實際支付額超出年度總額指標20%以上的部分，統籌基金不予分擔。 

　　（三）出院人次未超出上一年度出院人次但出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比增加 

　　年終清算時重新核定年度總額管理指標額。 

　　年終清算額=本年度統籌基金實際支付額-本年度出院人次×本年度確定的出院次均費用 

　　對年終清算額部分進行分擔。 

　　分擔比例:本年度實際支付額超出年度總額指標20%以內的部分，統籌基金分擔30%;本年度實際支付額超出年度總額指標20%以上的部分，統籌基金不予分擔。 

　　  

　　第六章  其他規定 

　　  

　　第二十二條  經辦機構可根據管理服務需要，統籌考慮醫療費用變化、醫療費用結構、響應醫保政策、鞏固脫貧成效以及深化縣鄉一體化改革、區域衛生規劃設置、醫療機構功能定位、分級診療體系建設等因素，進一步細化、優化總額指標測算分配辦法。對上年患病率下降或縣域內就診率提高的縣區，按比例增加縣區總額指標。 

　　第二十三條  經辦機構對查實的醫療機構、醫療集團違法違規醫療費用，不得納入年終清算范圍。并在核定次年總額指標時予以扣減。 

　　對實行定額管理的職工醫保門診特殊慢性病病種，醫保基金支付的定額費用于參?；颊咧委熤С稣急葢坏陀?/span>90%。對低于90%的部分，基金不予支付。 

　　第二十四條  探索對醫療聯合體實行醫保總額管理，在醫療聯合體內實行醫?；鸫虬Ц痘蛳嗷フ{劑，以利益為紐帶，推動醫療聯合體成為服務、責任、利益、管理共同體。 

　　第二十五條  新增定點醫療機構當年不下達總額控制指標，其發生的住院醫療費用，次均費用低于我市同類同級醫療機構次均費用，據實結算。次均費用高于我市同類同級醫療機構次均費用，按照同級同類醫療機構次均費用結算。 

　　第二十六條  總額指標一經確定原則上不予調整，如出現如下特殊情況的，可在年終清算予以考慮。 

　　（一）發生重大政策調整，影響范圍較大的突發事件； 

　　（二）醫療機構被暫停服務協議的； 

　　（三）醫療機構被取消定點醫療機構，終止服務協議的。 

　　第二十七條  醫保經辦機構應根據總額管理要求，完善服務協議相關內容，將總額指標、結算程序、撥付和清算原則、質量控制指標、違規處罰等納入協議內容。質量控制指標應包括住院門診比、次均住院費用及增長率、人次人頭比、個人負擔比例、轉診轉院率、是否推諉患者、參保人員滿意度和投訴舉報情況等。 

　　原則上應在每年2月底前與定點醫療機構、醫療集團簽訂服務協議。 

　　第七章  監督考核 

　　  

　　第二十八條  醫療保險經辦機構在總額管理指標分配、調整和年終清算方案制定過程中，應當加強與定點醫療機構的溝通協商，并向定點醫療機構公開年度醫?；鹗罩ьA算，確保醫保基金總額預算管理工作的公開透明。 

　　第二十九條  經辦機構擬訂的年度醫?；鹂傤~控制管理指標方案、清算方案，應報請同級醫保行政部門審定后執行。縣級醫保經辦機構應將當地總額管理指標方案、清算方案及執行情況應報市級醫保經辦機構備案。并按照政務公開的有關要求將相關信息納入公開范圍，接受紀檢監察、財政、審計等部門和社會的監督。 

　　第三十條  經辦機構要加強對定點服務機構的日常管理、費用審核和年度考核。要定期監測各項指標異常變化情況，積極防范實行總額管理后定點醫療機構推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準等行為。 

　　第三十一條  經辦機構要暢通舉報投訴渠道，接受群眾和社會監督，對于推諉拒收病人、分解住院、掛床住院、轉診率過高、醫療服務數量或質量不符合要求的定點醫療機構，按照協議約定，視情節輕重予以扣減總額預算資金、暫停服務協議等處理。 

　　第三十二條  經辦機構應建立健全年度考核機制，年度考核應對定點醫療機構上年度醫保基金運行情況、醫療費用、醫療服務數量和質量等進行綜合評估，評估結果與預算資金確定、質量保證金返還等掛鉤，確保定點醫療機構服務水平和質量不降低。 

　　第三十三條  經辦機構應建立完善醫保智能監控系統，明確監測指標，對定點醫療機構實時監管；借助第三方機構力量，提升監管效能；強化基金風險管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為。對查實的定點醫療機構違法違規行為，按照服務協議規定采取退回違規費用、罰款、暫?；蚪獬t保服務協議等方式處理，并報同級醫保行政部門依法查處。 

　　第三十四條  定點醫療機構應嚴格執行各項醫保政策法規，認真履行服務協議。要建立與總額預算管理相適應的內部管理制度和保障機制，強化對醫務人員激勵和約束，規范診療服務行為，合理控制醫療服務成本，加強藥品供應保障，控制醫療費用的不合理增長。 

　　  

　　第八章  附則 

　　  

　　第三十五條  本辦法自2021年1月1日起試行，現行規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。 

　　2020年度的清算工作仍按現行規定和協議約定執行。