各縣區醫療保障局、財政局、衛體局，市醫保中心：?

　　現將《長治市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施細則（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。?

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　　長治市醫療保障局 ????長治市財政局??

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　　長治市衛生健康委員會?

　2020年11月24日?

　　(此件主動公開)?

　長治市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌?

　　實施細則（試行）?

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　　第一章 ?總則?

　　第一條 為建立健全我市城鄉居民基本醫療保險門診共濟保障機制，根據省委、省政府《關于進一步深化縣域醫療衛生一體化改革的實施意見》（晉發〔2020〕24號），省醫保局、省財政廳、省衛健委《山西省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》（晉醫保發〔2020〕19號），省醫保局、省衛健委《關于完善縣級醫療集團打包付費促進分級診療的實施意見》（晉醫保發〔2020〕24號）等文件精神，結合我市實際，制定本細則。?

　　第二條 本細則適用于本市行政區域內城鄉居民基本醫療保險參保人員普通門診統籌基金的使用與管理。?

　　第三條?城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌（以下簡稱“門診統籌”）遵循以下基本原則：?

　?。ㄒ唬﹫猿直Ｕ匣荆糜诒Ｕ蠀⒈＞用袢粘ｉT診常見病、多發病就診發生的醫藥費用支出；?

　?。ǘ﹫猿纸y籌共濟，堅持總量控制、量入而出，保障適度和待遇公平；?

　　（三）堅持協議管理，主要依托社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室、校醫院（醫務室）等基層醫療機構為城鄉居民提供門診統籌就診服務和待遇支付，方便群眾就醫，降低醫療服務成本，提高醫?；鹗褂眯?；?

　?。ㄋ模﹫猿质屑壗y籌，市縣兩級經辦。?

　　第四條?醫保部門負責門診統籌基金籌集、管理和具體經辦，對定點醫療機構實行協議化管理，進行日常檢查、監督和考核。?

　　財政、衛?。ㄐl體）部門應當在各自職責范圍內協同做好門診統籌工作。?

　　第二章 ?保障范圍和待遇標準?

　　第五條?門診統籌基金主要用于支付參保居民在本人門診統籌定點醫療機構門診就醫發生的符合規定的醫藥費、家庭醫生簽約服務費等費用。?

　　家庭醫生簽約服務費由門診統籌基金按規定支付的，不得再向參保簽約居民收取一般診療費。?

　　第六條?在一個結算年度內，門診統籌基金支付費用實行累計計算，年度最高支付限額200元，每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度不結轉至下年度。?

　　第七條?門診統籌待遇享受期與基本醫保待遇享受期相同。?

　　門診統籌待遇不設起付標準，參保居民發生的符合規定的普通門診醫療費用，甲類藥品和基本醫療保險基金全額支付的診療項目（簡稱“甲類項目”）由門診統籌基金支付60% ，乙類藥品和基本醫療保險支付部分費用的診療項目（簡稱“乙類項目”）由門診統籌基金支付50%。?

　　第八條 下列情形不納入門診統籌基金支付范圍：?

　?。ㄒ唬┎环稀吨腥A人民共和國社會保險法》規定的醫療費用；?

　?。ǘ﹨⒈＞用裨诜潜救碎T診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用；?

　?。ㄈ﹨⒈＞用裨诒救碎T診統籌定點醫療機構發生的超出門診統籌年度最高支付限額的門診醫療費用；?

　　（四）參保居民按規定享受的門診慢性病治療費用和門診特殊藥品費用；?

　?。ㄎ澹﹨⒈＞用裨谧≡汉图彝ゲ〈仓委熎陂g發生的普通門診醫療費用；?

　?。┮鸭{入高血壓糖尿病門診用藥保障機制保障范圍的藥品費用；?

　?。ㄆ撸┢渌环铣青l居民基本醫療保險基金支付范圍的費用。?

　　第三章 ?定點服務管理?

　　第九條?門診統籌實行定點服務管理。參保居民在參保繳費時，可在參保地醫保部門公布的縣域內定點基層醫療機構名單中，自行選擇一家定點醫療機構作為其門診統籌定點服務醫療機構。醫療資源相對薄弱的縣區，參保居民可選擇一所鄉鎮衛生院和所轄的一所村衛生室作為門診統籌定點醫療機構。?

　　參保居民參保繳費時未選擇的，可在首次就醫時自主選擇一家基層定點醫療機構作為其門診統籌定點醫療機構。?

　　第十條?定點高校醫療機構承擔本校全部參保在校學生的門診統籌醫療服務及管理工作。?

　　第十一條?居民門診統籌定點醫療機構原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費時未辦理變更登記的，自動延續上一年定點醫療機構。?

　　未成年人、喪失勞動能力的殘疾人、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監護人或親屬代為選擇或變更門診統籌定點醫療機構。?

　　第十二條?各縣區要按規定將基層醫療衛生機構尤其是村衛生室、社區衛生服務站全部納入協議管理和即時結算范圍，確保參保群眾就地就近享受就醫購藥服務。?

　　第十三條?定點醫療機構應具備滿足服務需求的基本條件，備足所需藥品，設立專門服務窗口，為參保居民提供優質高效的診療服務。不得拒絕參保居民選擇本單位為門診統籌定點；不得以任何借口推諉、拒絕參保居民就醫。?

　　第十四條?定點醫療機構必須建立符合醫療保險管理要求的信息系統，參保居民憑本人社會保障卡（或醫保電子憑證）到門診統籌定點醫療機構門診就醫。?

　　第十五條?定點醫療機構應嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規和政策規定，合理診療、按規定收費，優先使用集中帶量采購藥品耗材。不得留置參保人員社會保障卡，不得串通參保居民偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、虛構藥品銷售記錄、非法套取醫?；?。?

　　第十六條?定點醫療機構在服務過程中要核驗患者醫保憑證，做到人卡（證）一致。要認真記錄參保居民門診就醫信息，據實提供收費票據和費用明細清單，并將就醫結算信息上傳至醫保經辦機構。?

　　第十七條?參保居民因病確需轉診的，經本人門診統籌定點醫療機構同意后，可轉至參保地內上級定點醫療機構門診就醫，發生的符合規定的門診醫療費由本人先行墊付。自費用發生之日起一年內，持有效收費票據、費用明細清單、門診病歷等材料到其門診統籌定點醫療機構按規定報銷。?

　　未經轉診，在非本人門診統籌定點醫療機構就診的普通門診醫療費用統籌基金不予支付。?

　　第十八條?參保大學生寒暑假、實習、法定節假日及休學期間發生的門診（急診）醫療費用和經本校醫療機構批準轉診的門診醫療費用先由個人全額墊付，回校后憑有效收費票據、費用明細清單、門診病歷等材料到校醫療機構辦理報銷手續。?

　　第十九條?異地居住并辦理異地就醫備案的參保居民，在指定的居住地醫療機構就醫，發生的普通門診醫療費用，由本人先行墊付，自費用發生之日起一年內，持有效收費票據、費用明細清單、門診病歷等材料到參保地醫保經辦機構按規定報銷。?

　　第四章 ?結算管理?

　　第二十條?門診統籌所需基金按年度從城鄉居民基本醫?；鹬辛兄?。年初預算，年終決算。年度結余計入城鄉居民醫?；鹬薪y一使用。?

　　門診統籌所需基金總量控制在城鄉居民基本醫保基金當年籌資總額的9%。?

　　第二十一條?參保居民門診就醫費用實行直接結算。參保居民只需結算個人應負擔的費用，應由門診統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構定期向醫療集團（定點機構）支付。?

　　第二十二條?門診統籌基金納入城鄉居民基本醫療保險總額預算管理，實行按人頭付費，并納入縣鄉醫療集團打包付費范圍。?

　　市醫保經辦機構負責合理測算確定各縣區居民門診統籌人頭付費標準和基金總額預算控制指標，報市醫保行政部門審核同意后執行。?

　　總額指標確定后，非因重大政策調整、突發疾病流行等不可抗力因素，原則上不予調增。?

　　第二十三條?各縣區醫保經辦機構在市下達門診統籌預算總額指標內，預留異地門診費用后，與醫療集團（定點機構）開展協商談判明確年度總額控制指標，報同級醫保行政部門審核同意后，納入打包付費協議管理，并按規定及時撥付。?

　　按縣域人口打包付費的試點縣區，由相關縣區按本細則規定自行確定門診統籌總額控制指標并付費。?

　　第二十四條?市醫保經辦機構要按照本細則要求，進一步完善細化醫療集團打包付費協議和定點服務協議文本，制定相應經辦規程，建立以服務質量為主的百分制考核獎懲結算機制，并指導各縣區抓好落實。?

　　各縣區醫保經辦機構要將落實門診統籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質量、藥品采購供應、結余水平、結余分配、參保居民滿意度等落實到服務協議中，并依據協議內容對醫療集團（定點機構）進行服務質量年度考核，考核結果與基金結算掛鉤?？己私Y算工作應于次年2月底前完成。?

　　第二十五條?經年終考核，醫療集團（醫療機構）得分在95分以上的（含95分），結余基金由醫療集團（醫療機構）全額留用。在95分以下的，結余部分占預算總額10%以內的全部由醫療集團（醫療機構）留用，10%-20%的部分醫療集團（醫療機構）留用50%，超出20%以上的部分基金不予支付。?

　　為激勵基層醫療機構不斷提高服務能力，織密補牢醫療服務網底，普通門診統籌基金及其結余原則上只能用于向集團內開展門診統籌服務的基層醫療機構分配。對尚未納入縣鄉醫療集團管理的定點基層醫療機構，相關縣區根據當地門診統籌管理服務需要，可暫與之單獨開展協商談判并付費。?

　　第二十六條 醫療集團（醫療機構）實際使用資金超出年度總額預算控制指標10%以內的部分，醫保基金和醫療集團（醫療機構）按各50%分擔；10%-20%的部分醫保基金分擔30%；超出20%以上的部分全部由醫療集團（醫療機構）承擔。?

　　第五章 ?監督管理?

　　第二十七條?醫保部門要落實對門診統籌基金的監管責任，建立健全門診醫療服務監督管理機制，不斷完善門診統籌服務協議、醫療費用支付方式和服務質量考核評價體系，加強對門診統籌定點醫療機構執行醫保政策、履行服務協議情況的監督檢查，落實欺詐騙保監督舉報獎勵辦法，確保門診統籌基金安全有效使用。?

　　第二十八條?衛健（衛體）部門要進一步深化縣域醫療衛生一體化改革，加強基層醫療衛生機構規劃建設，不斷提升服務能力，并納入醫療集團統一管理，促進縣鄉一體、鄉村一體建設。要規范醫療集團（定點醫療機構）診療服務行為，督促落實藥械集中采購規定，確保基層藥品耗材供應，監督集團內醫?；鸱峙?。??

　　第二十九條?財政部門要及時撥付門診統籌基金，按規定加強對醫?；鸬谋O督管理。?

　　第三十條?醫療集團要切實加強集團內基層醫療機構的管理監督，規范門診服務行為，控制不合理費用增長，健全規范集團內分配制度。要認真落實藥械集中陽光采購統一目錄、統一議價、統一采購、統一配送、統一結算的要求，及時響應基層醫療衛生機構需求，確保藥品耗材供應。鼓勵醫療集團與供應商開展二次議價（國家和省市組織的集中帶量采購品種除外），進一步降低藥品耗材價格。?

　　定點醫療機構要加快建立完善進銷存管理系統，并實現與當地醫保經辦機構智能監控系統聯網。要按醫保部門有關規定建立公示制度，定期公布門診醫療服務費用、質量、參保居民滿意度等情況，接受社會監督。?

　　第三十一條?對于門診統籌定點醫療機構或參保居民違反門診統籌政策規定，弄虛作假、偽造醫療文書騙取、套取門診統籌基金的，由當地醫保部門會同相關部門依法依規查處。?

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　　第六章 附則?

　　第三十二條?2020年底前取消城鄉居民基本醫療保險門診統籌定額管理，全面開展普通門診統籌。自2021年1月1日起，不再向參保居民門診統籌定額管理賬戶分配基金，門診統籌定額管理賬戶余額可用于沖抵參保居民門診或住院醫療費用個人負擔部分。?

　　第三十三條?本細則中的“參保地”是指參保居民辦理參保繳費時登記的縣區；“基層醫療機構”是指統籌區內社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室、校醫院（醫務室）。?

　　第三十四條 本實施細則自2021年1月1日起施行。我市現行規定與本細則不一致的，以本細則為準。?