第一章 總??則

????第一條 為規范醫療保障基金使用監督管理舉報處理工作，確保及時、有效處理舉報，切實維護醫療保障基金安全，保護自然人、法人或者其他組織合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《山西省醫療保障基金使用監督管理辦法》等有關法律、行政法規，結合實際，制定本辦法。

????第二條 本省行政區域范圍內各級醫療保障部門對自然人、法人或者其他組織違法違規使用醫療保障基金的舉報處理，適用本辦法。

????第三條 省級醫療保障行政部門指導全省醫療保障行政部門舉報處理工作?？h級以上醫療保障行政部門負責本行政區域內的舉報處理工作。如遇重大事項，縣級以上醫療保障行政部門應當按規定及時向上級醫療保障行政部門報告。

????第四條 舉報線索處理堅持依法依規、實事求是、屬地管轄、分級負責、規范處置、高效保密的原則。

第二章 舉報線索與渠道

????第五條 本辦法所稱舉報線索是指與醫療保障基金監管有關、能夠為后續調查工作提供有效信息的舉報信息、材料等?！?/span>

????第六條 舉報人可以實名舉報或者匿名舉報。

????第七條 舉報人舉報違法違規使用醫療保障基金行為應當提供被舉報對象的名稱（姓名）、地址（住所）和違法違規行為線索；盡可能提供被舉報人統一社會信用代碼（身份證件號碼），法定代表人、實際控制人信息和其他相關證明材料。

????鼓勵舉報人提供書面舉報材料。

????第八條?各級醫療保障行政部門應當暢通舉報渠道，加強舉報渠道專業化、一體化建設。

????向醫療保障行政部門提出舉報的，應當通過醫療保障行政部門公布的接收舉報的互聯網、電話、傳真、郵寄地址等渠道進行。醫療保障經辦機構等部門接收的舉報線索，依法應當由醫療保障行政部門處理的，移交醫療保障行政部門處理。

第三章 舉報受理

????第九條 舉報人當面舉報投訴的，原則上應當有2名以上工作人員在場受理，指定專人記錄，無關人員一律不得在場。舉報人采取非書面方式進行舉報的，醫療保障行政部門工作人員應當采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料。

????醫療保障行政部門對接收的舉報進行登記，及時準確填寫《山西省醫療保障舉報線索信息登記表》（附件1）。

????第十條 醫療保障行政部門接到舉報線索后，有處理權限的醫療保障行政部門應當自接到舉報線索之日起10個工作日內作出受理或者不予受理的決定。

????第十一條 舉報線索同時符合下列條件的，醫療保障行政部門應當予以受理：

????（一）涉嫌違法違規行為發生在本省行政區域內；

????（二）屬于醫療保障部門監管職責范圍內；

????（三）有明確的涉嫌違法違規行為主體；

????（四）有具體的涉嫌違法違規事實、能夠提供相應證據材料或線索。

????第十二條 舉報線索有下列情形之一的，醫療保障行政部門不予受理：

????（一）舉報線索無具體被舉報人及違法事項的；

????（二）被舉報人主體滅失的；

????（三）匿名舉報且無法提供證據材料的；

????（四）有明確被舉報人但未提供具體違法證據的；

????（五）已經受理或已經辦結的舉報線索，舉報人再次舉報，且舉報內容無新的事實、證明材料的；

????（六）已經或依法通過訴訟、仲裁、行政復議等法定途徑予以解決的；

????（七）已經或依法由其他國家機關處理的。

????醫療保障行政部門在受理舉報材料后經核查發現存在本條所列情形之一的，可作出不予受理的決定，并書面告知舉報人。

????第十三條 醫療保障行政部門依法書面受理舉報。

????（一）舉報人實名舉報的，醫療保障行政部門經核查，舉報線索中的事項屬于或者部分屬于受理范圍的，應當制作《山西省醫療保障舉報線索受理決定書》（附件2），并書面告知舉報人。

????（二）舉報人實名舉報的，醫療保障行政部門經核查，舉報線索中的事項不屬于受理范圍的，應當制作《山西省醫療保障舉報線索不予受理決定書》（附件4），并書面告知舉報人。

????（三）因舉報人提供的姓名或者名稱、聯系方式等不明確而無法聯系的，不予告知。

????（四）書面告知是指醫療保障行政部門以紙質或通過短信等方式對舉報人進行的告知。

????第十四條 醫療保障行政部門作出舉報受理決定的，應當在5個工作日內按規定作出是否立案決定。特殊情況下，經負責人批準，可以延長至15個工作日。

????舉報人實名舉報的，有處理權限的醫療保障行政部門應當自作出是否立案決定之日起5個工作日內告知舉報人。

第四章 處置辦理

????第十五條 舉報由被舉報行為發生地的縣級以上醫療保障行政部門處理。

????兩個及以上醫療保障行政部門因處理權限發生爭議的，應當自發生爭議之日起7個工作日內協商解決；協商不成的，報請共同的上一級醫療保障行政部門指定處理部門。共同的上一級醫療保障行政部門應當自收到報請材料之日起7個工作日內作出書面決定。

????被指定的醫療保障行政部門，應當自收到指定決定之日起3個工作日內，辦理完移交手續。

????第十六條 上級醫療保障行政部門接收的舉報，應當按規定及時交辦有處理權限的下級醫療保障行政部門或同級醫療保障行政部門相關機構進行處理，并制作《山西省醫療保障舉報線索交辦單》（附件5）。

????下級醫療保障行政部門認為需要由上級醫療保障行政部門處理的舉報，可以報請上級醫療保障行政部門決定；上級醫療保障行政部門認為有必要的，可以處理下級醫療保障行政部門接收的舉報。

????第十七條 醫療保障行政部門統一接收舉報的工作機構，應當在5個工作日內將舉報分送至有處理權限的下級醫療保障行政部門或者同級醫療保障行政部門相關機構處理。

????同級醫療保障行政部門相關機構收到分送的舉報，應當依法依規處理。不具備處理權限的，應當在5個工作日內反饋統一接收舉報的工作機構，不得自行移送。

????醫療保障行政部門接到不具備處理權限的舉報線索，應當告知舉報人直接向有處理權限的醫療保障或相關行政部門提出，并做好記錄備案。

????第十八條 醫療保障行政部門或者同級醫療保障行政部門相關機構處理舉報問題，應當組織2名以上人員按規定進行核查處理。

????第十九條 醫療保障行政部門受理舉報線索后，應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。延長辦理的線索應當制作《山西省醫療保障舉報線索延期處理申請表》（附件6），并告知舉報人，其中上級醫療保障行政部門交辦的，下級醫療保障行政部門應當每10個工作日向上級醫療保障部門報送一次工作進度。

????上級醫療保障行政部門可視情況催辦、督辦所交辦的線索，下級醫療保障行政部門接到督辦通知后，應當在5個工作日內書面回復線索核查進展情況或辦理結果。

????第二十條 舉報線索處理過程中，移交管轄單位、檢測檢驗、鑒定、聽證、公告和專家評審時間不計入前款所指的辦理期限。

第五章 保密與回避

????第二十一條 醫療保障行政部門處理信訪舉報，必須嚴格保密，遵守下列工作準則：

????（一）不得私自摘抄、復制、扣押、銷毀舉報線索等材料；

????（二）不得泄露舉報人的姓名、單位、聯系方式、住址等相關信息；

????（三）不得向涉嫌違法違規的被舉報對象泄露相關信息；

????（四）不得向被調查單位和被調查人出示舉報材料；

????（五）不得對匿名的舉報材料進行筆跡鑒定；

????（六）不得將舉報辦理情況泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關的人員；

????（七）不得打擊報復舉報人。

????第二十二條 承辦人有下列情形之一的，應當回避：

????（一）與當事人有夫妻關系、直系血親關系、三代以內旁系血親以及近姻親關系的；

????（二）本人或者其近親屬與被舉報問題有利害關系的；

????（三）其他可能影響問題線索公正處理的。

????承辦人應當主動提出回避，舉報人有權要求其回避，回避決定由縣級以上醫療保障行政部門負責人審批。

第六章 其他規定

????第二十三條 對于舉報線索，醫療保障行政部門應當在舉報線索辦結后10個工作日內將辦理結果反饋舉報人。對于匿名舉報線索，因聯系方式等不明確而無法聯系的，不予告知。舉報線索辦結后15個工作日內，舉報材料和核查過程中產生的有關文字、音視頻資料，應當按照相關檔案管理規定，及時立卷歸檔，留檔備查。

????第二十四條 醫療保障行政部門及其工作人員在處理舉報線索中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊或者推諉、敷衍、拖延造成較大影響的，依法承擔相應責任。

????第二十五條 舉報人應當對舉報內容及其所提供材料的真實性負責。捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，依法承擔相關法律責任。

????第二十六條 經查實符合舉報獎勵條件的舉報，醫療保障行政部門應當在核查完畢10個工作日內作出予以獎勵的決定并按規定對舉報人予以獎勵。

????第二十七條 醫療保障行政部門應當建立舉報處理工作年度報告制度，市級醫療保障行政部門應當于每年3月底前，向省醫療保障行政部門報告上一年度舉報處理工作情況。

第七章 附??則

????第二十八條 本辦法在執行過程中如有與國家法律、法規相抵觸的，以國家法律、法規為準。

????第二十九條 本辦法由山西省醫療保障局負責解釋，自2025年3月1日起施行，有效期2年。

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????附件 1.山西省醫療保障舉報線索信息登記表

?????????2.山西省醫療保障舉報線索受理決定書

?????????3.山西省醫療保障舉報線索不予受理決定書

?????????4.山西省醫療保障舉報線索交辦單

?????????5.山西省醫療保障舉報線索延期處理申請表

山西省醫療保障局辦公室

2025年1月9日印發