第一章??總??則

第一條??為深化定點醫藥機構相關人員醫保支付資格精細化管理工作，促進醫療保障基金合理使用，維護醫療保障基金安全，保障參保人合法權益，依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫師法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號，以下稱“2號令”）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號，以下稱“3號令”）《山西省醫療保障基金使用監督管理辦法》等法律法規，以及國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）和《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》（醫保辦發〔2024〕34號），結合我省實際，制定本實施細則。

第二條??本實施細則適用于本省行政區域內醫療保障部門對醫療保障定點醫藥機構相關人員（以下簡稱“相關人員”）的醫保支付資格管理工作。法律、法規、規章另有規定的，從其規定。

第三條??堅持依法依規，確保相關人員醫保支付資格管理有序開展；堅持目標導向，落實責任到人，促進醫保支付資格精細化管理；堅持協同聯動，加強部門合作、信息共享，提升管理效能；堅持公開透明，接受各方監督。

第二章??責任分工

第四條??省醫療保障行政部門負責全省定點醫藥機構醫保支付資格管理工作，指導統籌地區開展相關人員醫保支付資格管理工作。按照國家醫保信息平臺統一建設要求，完善相關人員醫保支付資格管理模塊，配置智能審核和監控規則，推動健全工作標準和信息化管理工具，實現對相關人員醫保支付資格信息省級集中，并向國家醫療保障局備案。

各級醫療保障行政部門負責本地醫保支付資格管理工作，明確內部分工和流程，指導經辦機構做好相關人員醫保支付資格管理工作。加強信息互通，及時將醫保支付資格管理情況抄送同級衛生健康、藥品監管等行業管理行政部門。

各級醫療保障經辦機構負責定點醫藥機構醫保支付資格管理具體實施工作，加強醫保基金審核結算管理。做好醫保支付資格管理對象“一醫一檔”維護，全面記錄醫保支付資格管理對象記分情況。建立健全相關人員醫保支付資格內部控制制度，明確對定點醫藥機構相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防范基金風險，接受各方監督。

第五條??各級衛生健康主管部門履行行業主管責任，加強對醫療機構、醫學專業技術人員及醫療服務行為的監督指導，依法對醫保部門移送的定點醫療機構相關人員的記分和處理情況進行后續處理。

第六條??各級藥品監督管理部門落實屬地監管責任，加強對本行政區域內定點零售藥店藥品（藥械）銷售行為的監督檢查，依法對醫保行政部門移送的定點零售藥店主要負責人的記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。

第七條??定點醫藥機構要壓實主體責任，建立定點醫藥機構內部管理制度，落實對涉及醫療保障基金使用相關人員的管理要求，按照全國統一的接口規范實現與醫保信息平臺相關人員醫保支付資格管理模塊聯通，及時做好本單位相關人員信息登記和動態維護。開展醫療保障相關法律法規和政策的培訓，組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守法律法規和服務協議。鼓勵定點醫藥機構將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。

第三章??協議管理

第八條??省、市級醫保行政部門應完善定點醫藥機構服務協議，將相關人員醫保支付資格管理中登記備案、服務承諾、記分管理、狀態維護、醫保結算、信息化建設以及登記備案狀態為暫停或終止的人次占比等情況納入協議管理范圍，相關工作落實情況與協議續簽等掛鉤。

第九條??醫保經辦機構按規定與定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議，加強定點醫藥機構協議管理，落實相關人員醫保支付資格管理要求，制定完善相關人員服務承諾書、記分處理通知書、記分修復申請書、陳述申辯書、恢復申請書等。定點醫藥機構按要求做好相關人員登記備案、服務承諾、狀態維護、醫保費用申報等工作，可將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。醫保經辦機構做好記分管理、信息核查等工作，加強醫保基金審核結算管理。

第十條??醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議后，在定點醫藥機構執業（就業）的相關人員即可獲得醫保支付資格，（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。

第十一條??醫保經辦機構健全完善定點醫藥機構績效考核機制，將相關人員醫保支付資格管理情況納入考核范圍，合理設置考核指標，考核結果與服務質量保證金掛鉤。

第四章??服務承諾

第十二條??相關人員主要包括兩類：

（一）定點醫療機構。為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。

（二）定點零售藥店。為參保人提供使用醫保基金結算的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。

第十三條??醫保經辦機構在與醫藥機構簽訂醫療保障服務協議時，向其提供相關人員履行服務承諾書文本，督促定點醫藥機構及時組織相關人員作出服務承諾。

第十四條??服務承諾應包括遵守法律法規和服務協議使用醫保基金，承諾為參保人提供合理、必要的醫藥服務，安全、高效、合規使用醫保基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內容。

第十五條??定點醫藥機構在簽訂醫保服務協議后，5個工作日內組織相關人員通過簽署服務承諾書等形式作出服務承諾；定點醫藥機構新招聘相關人員的，在與相關人員簽訂勞動（勞務)合同時，同步簽署服務承諾書。定點醫藥機構及時將相關人員服務承諾情況報醫保經辦機構。

第十六條??相關人員出現違反服務協議、違背服務承諾的行為，醫保經辦機構可參照記分標準對相關人員記分。

第五章??登記備案

第十七條??定點醫藥機構應完整準確及時為相關人員登記備案。醫保經辦機構指導轄區內定點醫藥機構做好登記備案相關工作。

第十八條??定點醫藥機構通過全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口，對已作出服務承諾的相關人員開展登記備案相關工作，并取得全國統一的醫保信息業務編碼。

第十九條??具備多點執業資格的醫藥衛生類專業技術人員或多點就業的相關人員，其執業、就業所在定點醫藥機構均應為其進行登記備案。

第二十條??執業（就業）機構發生變化的，要按規定程序重新進行登記備案，并累計記分。

第二十一條??登記備案內容包括：醫保相關人員代碼、姓名、身份證號、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業類別、執業范圍、專業技術職務、登記備案狀態、服務承諾等。

第二十二條??登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。

（一）登記備案狀態正常的相關人員可以正常開展涉及醫保基金使用的醫藥服務、計費服務等，醫保經辦機構按規定與相關人員所在定點醫藥機構開展醫保費用結算。

（二）登記備案狀態為暫停的相關責任人員暫停期內提供服務發生的醫保費用，醫保經辦機構不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。

（三）登記備案狀態為終止的相關責任人員，醫保經辦機構不予結算與其相關的醫保費用，急診、搶救等特殊情形除外。

第二十三條??相關人員經首次登記備案，狀態即為正常。根據累計記分結果，登記備案狀態對應調整。在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止醫保支付資格的，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態也同時為暫停或終止。

第二十四條??登記備案狀態暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關法律規定開展執業活動。定點醫藥機構要妥善做好醫療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保基金費用結算。

第二十五條??醫藥衛生類專業技術人員必須持續具備行業主管部門執業資格，否則終止醫保支付資格，醫保經辦機構不予結算與其相關的醫保費用。

第二十六條??相關人員與所在定點醫藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫藥機構執業（就業）或未在崗工作的，定點醫藥機構應在10個工作日內在動態維護窗口進行信息更新。

第二十七條??各級醫保部門不得設置行政許可等規定，提高醫保支付資格登記備案條件。

第六章??記分規則

第二十八條??記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人在各定點零售藥店記分應累積計算。記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。應綜合考慮違法違規行為涉及醫保基金金額、行為性質、涉及相關人員數量等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣相關責任人員進行記分。

第二十九條??對違法或違反服務協議的定點醫藥機構的相關責任人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，由作出處理的部門(即作出行政處罰后由行政部門認定相關責任人員的責任，作出協議處理后由經辦機構認定相關責任人員的責任）分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，確定相關責任人員應充分聽取定點醫藥機構意見。

第三十條??對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：

一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。

重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。

主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關責任人員。

第三十一條??對同一醫保基金使用違法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。

第三十二條??涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次分別記1分、2分、3分：

（一）相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理，協議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”累計達3次的，該人員負有責任的；

（二）執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的；

（三）其他應記1—3分的情形。

第三十三條??涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次分別記4分、5分、6分：

（一）相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；

（二）其他應記4—6分的情形。

第三十四條??涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次分別記7分、8分、9分：

（一）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的；

（二）其他應記7—9分的情形。

第三十五條??涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次分別記10分、11分、12分：

（一）相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；

（二）被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的；

（三）其他應記10—12分的情形。

第七章??管理措施

第三十六條??定點醫藥機構被暫停醫保服務協議的，應暫停該機構相關責任人員醫保支付資格。定點醫藥機構被解除醫保服務協議的，應一并終止相關責任人員醫保支付資格。對違法違規違約行為不負責任的相關人員，登記備案狀態仍為正常，可在其它定點醫藥機構開展涉及醫保基金使用的醫藥服務行為。

第三十七條??定點醫藥機構應當根據醫保經辦機構作出的記分結果和暫停、終止處理措施，對涉及醫療保障基金使用的醫務人員采取以下措施：

（一）記分累計達到3分，由定點醫藥機構進行談話提醒，組織相關責任人員進行醫保政策法規和業務知識學習培訓,并記錄。

（二）記分累計達到4-6分，由醫保經辦機構進行談話提醒，定期組織醫保政策法規和醫保知識學習培訓。

（三）記分累計達到7-8分，由醫保經辦機構進行通報，視情況在官方網站、微信平臺向社會公開記分信息。

（四）記分累計達到9分，暫停醫保支付資格2個月；單次記分達到9分的，暫停醫保支付資格4個月。

（五）記分累計達到10分，暫停醫保支付資格3個月；單次記分達到10分的，暫停醫保支付資格6個月。

（六）記分累計達到11分，暫停醫保支付資格5個月；單次記分達到11分的，暫停醫保支付資格10個月。

（七）記分累計達到12分，終止醫保支付資格，終止之日起１年內不得再次登記備案。

（八）單次記分為12分，終止醫保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。

第三十八條??定點醫藥機構在一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止人次達到20％以上50%以下的，視情況給予暫停結算（撥付）醫保基金處理；達到50％以上的，給予暫停服務協議處理。

第三十九條??醫保經辦機構在作出協議處理后5個工作日內，或接到醫療保障行政部門作出的行政處罰文書后5個工作日內，根據相關人員記分情況出具處理通知書。

第四十條??醫保經辦機構出具處理通知書后，3個工作日內送達相關責任人員所在定點醫藥機構。相關責任人員登記備案狀態需維護為暫停或終止的，其所在定點醫藥機構根據處理通知書完成登記備案狀態維護。

第四十一條??醫保經辦機構會同信息部門完善登記備案狀態聯動功能。

第四十二條??多點執業（就業）相關人員，在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的，在其他執業（就業）的定點醫藥機構登記備案狀態自動調整為暫停或終止。更換新的執業（就業）地的，暫停或終止期限內不予登記備案。

第四十三條??定點零售藥店主要負責人登記備案狀態為暫停或終止的，在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態自動調整為暫停或終止。

第四十四條??醫保經辦機構定期通過全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口下載相關人員登記備案狀態數據，開展相關人員服務承諾、人員登記備案狀態維護等情況核查。

第四十五條??定點醫藥機構向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。實時將相關人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫購藥等醫療服務過程中充分知曉。

第八章??修復恢復

第四十六條??相關人員提出記分修復申請的，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫保經辦機構。醫保經辦機構收到申請后，會同相關責任部門，根據實施細則對相關人員整改情況進行復核，符合規定的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。

第四十七條??修復途徑包括：線上線下學習培訓修復和現場參與醫保政策宣傳、飛行檢查、專項檢查活動等修復。

（一）省醫療保障行政部門建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復，根據考試成績減免1-3分；登記備案狀態為暫停的，可縮短時限1個月，但修復后最低暫停時限不低于1個月。一次記滿12分的，不予修復。各級醫保部門結合修復申請情況，圍繞醫保基金使用法律法規、規章政策等，定期組織線下開展學習培訓及考試，修復標準與線上修復標準一致。

（二）相關人員可通過積極參與國家、省、市、縣（區、市）統一組織的醫療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。

修復記分后，涉及登記備案狀態調整的，可在之前記分處理決定的基礎上縮短暫停或終止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復。

第四十八條??相關責任人員登記備案狀態暫停、終止期滿后，由相關人員提出資格恢復申請，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫保經辦機構。醫保經辦機構收到申請后，10個工作日內進行評估并將結果告知相關人員及其所在定點醫藥機構。

第四十九條??通過評估的，恢復相關人員醫保支付資格，醫保經辦機構通知相關人員所在定點醫藥機構，將登記備案狀態維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。

第五十條??未通過評估的，醫保經辦機構告知相關人員所在定點醫藥機構，由定點醫藥機構通知相關人員。

第五十一條??醫保經辦機構建立信息報送制度，定期向本級醫療保障行政部門報送定點醫藥機構相關人員的記分與處理情況。

第五十二條??各級醫療保障行政部門應當將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入服務協議管理，年度考核范圍及醫藥機構誠信管理體系，對發現不及時進行醫保支付資格登記備案、動態維護，不及時將行業主管部門暫停執業或注銷、吊銷執業證書，定期考核不合格、責令暫停執業活動情況告知醫療保障部門的，要采取追回違規費用、扣減考核分數等懲處措施。

第九章??異議申訴

第五十三條??定點醫藥機構或相關責任人員對醫保經辦機構作出的記分或登記備案狀態動態維護結果存在異議的，可在收到處理通知書后10個工作日內，向醫保經辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經相關責任人員簽字且定點醫藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為放棄。

第五十四條??醫保經辦機構根據醫療保障行政部門對相關責任人員的責任認定，作出記分或登記備案狀態維護處理的，定點醫藥機構或相關責任人員有異議的，醫保經辦機構移交本級醫療保障行政部門處理。

第五十五條??醫保經辦機構認定相關責任人員責任并作出記分或登記備案狀態維護處理的，定點醫藥機構或相關責任人員有異議的，醫保經辦機構對作出的處理結果進行解釋說明。仍有異議的，交由醫療保障行政部門處理。醫療保障行政部門對存在爭議的專業問題，可組織第三方專業機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。

第五十六條??申訴情況確認后，醫保部門及時將結果告知相關定點醫藥機構和相關人員。確需修改處理結果的，經辦機構及時調整記分情況，涉及登記備案狀態調整的，經辦機構應及時通知定點醫藥機構維護登記備案狀態；維持原狀的，醫保部門應告知原因。原則上，申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內完成，需第三方專業機構或專家組評估鑒定的除外。

第十章??審核結算

第五十七條??定點醫藥機構應加強相關人員管理，對被醫保部門暫停或終止醫保支付資格的相關責任人員，及時暫停或終止其為參保人員提供醫藥服務。相關責任人員被暫停或終止醫保支付資格后，定點醫藥機構不得申報與其相關的醫保結算費用。

第五十八條??醫保經辦機構定期核查相關責任人員登記備案狀態，發現定點醫藥機構未按要求維護的，責成該定點醫藥機構立即整改到位。拒不整改的，按照協議處理，并扣減績效考核分數。由于定點醫藥機構未及時更新維護相關人員登記備案狀態，造成醫保基金損失的，由該定點醫藥機構承擔相應醫保基金損失。

第五十九條??醫保經辦機構做好定點醫藥機構申報費用兩級審核。充分運用醫保信息系統，將相關人員暫停、終止資格狀態與結算系統關聯，做好醫保月度預結算審核和年度清算審核。

第六十條??醫保經辦機構通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用，涉及被暫停或終止醫保支付資格的相關人員的醫保費用，不予支付或追回相關費用（急診、搶救等特殊情形除外)。

第十一章??附則

????第六十一條??本實施細則《記分分值》根據國家醫保局指導意見的《記分規則（2024年版）》制定。如有更新，按最新版本執行。