第一章?總????則

第一條??為切實維護醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報??欺詐騙取醫療保障基金行為，嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金的違法行為，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家醫療保障局、財政部《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等有關規定，制定本辦法。

第二條??公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本辦法。統籌地區醫療保障部門可以聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。

第三條??本辦法所稱醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鄉居民大病保險等補充醫療保險專項基金。

第四條??統籌地區醫療保障部門負責實施本統籌地區醫療保障基金欺詐騙取行為舉報獎勵的受理、核查評定、告知和發放等工作。

上級醫療保障部門受理的跨地區舉報，由兩個或兩個以上統籌地區醫療保障部門分別調查處理的，相應統籌地區醫療保障部門分別就涉及本統籌區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

第五條??為保障舉報獎勵資金來源，各統籌地區醫療保障部門應當設立舉報獎勵資金，納入同級政府預算，專款專用，并接受財政、審計等部門的監督檢查。

第六條??本辦法所稱欺詐騙取醫療保障基金的行為主要包括：

（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為：

1．虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2．為參保人員提供虛假發票的；

3．將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4．為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5．為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

6．掛名住院的；

7．串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8．未按規定的醫療服務價格亂收費、多收費的；

9．定點醫療機構及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：

1．利用醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2．為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；

3．為非定點醫藥機構提供醫保刷卡記賬服務的；

4．為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5．定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為：

1．偽造醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2．將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3．非法使用醫療保障身份憑證套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4．參保人員其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為：

1．為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2．違反規定支付醫療保障費用的；

3．經辦機構工作人員其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫療保障基金行為。

第七條??舉報方式和具體獎勵標準、審批、發放程序由省和各統籌地區醫療保障部門向社會公布，并在醫療保障經辦機構宣傳，方便舉報人通過來訪、信函、電話、網絡等多種渠道進行舉報。舉報人可以直接向統籌地區醫療保障部門舉報，也可以向上級醫療保障部門舉報。

第八條??舉報人原則上應當提供客觀真實的舉報材料及證據，提供被舉報對象的名稱、地址，涉嫌違法違規的具體行為等詳細信息，并對所舉報內容承擔相應的法律責任。舉報人可實名舉報，也可以匿名舉報。

本辦法所稱實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及有效聯系方式的檢舉、揭發行為。匿名舉報，是指舉報人不提供真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

第二章??獎勵條件與標準

第九條??舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）有明確的舉報對象、具體的舉報事實；

（二）舉報內容事先未被醫療保障部門掌握；

（三）舉報內容經查證屬實；

（四）舉報人提出書面申請，并提供有效身份證明。

第十條??有下列情形之一的，不屬于舉報獎勵范圍：

（一）醫療保障部門工作人員及其直系親屬或其授意他人舉報的；

（二）從國家機關、醫療保障經辦機構或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的；

（三）匿名舉報未提供能夠辨別舉報人身份信息及有效聯系方式的；

（四）舉報屬于申訴案件的；

（五）舉報人為舉報事項違法責任人的；

（六）其他不符合法律、法規規定的獎勵情形。

第十一條??舉報獎勵分為精神獎勵和物質獎勵。精神獎勵一般給予舉報人口頭表揚或者書面表揚；物質獎勵按照本辦法規定給予獎勵。

第十二條??各統籌地區醫療保障部門可按照查實的欺詐騙保金額、獎勵等級等因素計算獎勵金額，每起案件的最高獎勵金額不超過10萬元。舉報獎勵資金，原則上采用非現金方式支付。

第十三條??舉報獎勵分為三個等級，標準如下：

一級獎勵：提供被舉報方的詳細違法事實、線索及直接證據，協助查處工作，舉報內容與違法事實完全相符。屬于一級舉報獎勵的，按舉報事項查實金額的5％給予獎勵；按比例計算獎勵金額不足500元的，按500元獎勵。

二級獎勵：提供被舉報方的違法事實、線索及部分證據，不直接協助查處工作，舉報內容與違法事實相符。屬于二級舉報獎勵的，按舉報事項查實金額的3％給予獎勵；按比例計算獎勵金額不足300元的，按300元獎勵。

三級獎勵：提供被舉報方的違法事實或線索，不能提供相關證據或協助查處工作，舉報內容與查辦事實基本相符。屬于三級舉報獎勵的，按舉報事項查實金額的1％給予獎勵；按比例計算獎勵金額不足200元的，按200元獎勵。

最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額；舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但內容屬實、避免基金損失的，給予精神獎勵。

舉報人為醫保定點醫療機構、定點零售藥店從業人員或者原從業人員，提供有效線索和從業證明的，獎勵金額在本辦法獎勵標準至最高獎勵限額以內再增加2％。

第十四條??同一事實由兩個以上（含）舉報人分別舉報的，按照舉報時序只獎勵首次舉報人；聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度獎勵，獎金由舉報人協商分配。

第三章??舉報查證和獎勵程序

第十五條??醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

第十六條??對屬于受理范圍的舉報案件，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經醫療保障部門負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。案件移交司法機關的，以司法機關辦結時間為準。

第十七條??舉報案件立案后，醫療保障行政部門可以委托醫療保障經辦機構或者第三方進行調查核實，采集舉報人基本情況、獎勵資金發放渠道等相關信息。接受委托的醫療保障經辦機構，應當在醫療保障行政部門對舉報案件作出行政處罰決定之日起或者司法機關辦結案件之日起15個工作日內，對舉報人提出獎勵意見，填寫《山西省舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》，報醫療保障行政部門審批。符合條件的，由醫療保障行政部門書面或電話通知舉報人申領獎勵資金。

第十八條??舉報人應當在接到舉報獎勵通知書后30個工作日內，由本人或委托代理人到獎金發放地醫療保障部門領取獎金，逾期不領取的，視為自愿放棄。

舉報人親自領取舉報獎勵時，應持本人居民身份證或其他有效身份證明領取獎金；舉報人委托他人領取的，代理人須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證明領取獎金。

舉報人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員代行領取獎金，代領人應當持委托人的授權委托書和代領人的居民身份證、工作證明領取獎金。

第十九條??醫療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止冒領。

第四章??監督管理

第二十條??醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第二十一條??舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔法律責任。

第二十二條??醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關規定處理；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關。

第五章??附????則

第二十三條??市級統籌地區醫療保障和財政部門可依據本辦法，制定實施細則，對獎勵的決定、標準、審批、發放程序等作出具體規定。

第二十四條??本辦法由省醫療保障局、省財政廳負責解釋，自印發之日起執行。

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