2025年，市醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平法治思想，堅決貫徹落實中央、省、市關于法治政府建設的一系列重大決策部署，始終把法治政府建設擺在全局工作的重要位置，大力推進醫療保障領域法治政府建設?，F將有關報告如下：

一、法治學習貫穿始終

局黨組嚴格落實法治工作“第一議題”制度，理論學習中心組常年堅持開展集中學法，建立“周周學”制度，每周五下午組織全體干部職工集體學習黨內法規和行政處罰法、行政復議法、社會保險法、醫療保障基金使用監督管理條例等法律法規，積極參加“行政執法大講堂”、“山西醫保講堂”等活動。局黨組自覺將習近平法治思想貫徹到醫療保障事業改革發展的全過程，全局干部職工法治意識和依法履職水平有了明顯提高。

二、加強執法隊伍建設

我局認真落實司法部門對行政執法主體和行政執法人員資格管理的有關規定，要求行政執法人員取得行政執法證件后方可上崗執法，嚴禁未取得執法證件的人員實施行政檢查。認真開展行政執法主體和執法證件清理工作，定期組織新增執法人員和臨期換證人員及時參加司法部門舉行的全省“行政執法大講堂”和公共法律知識線上考試。加強行政執法人員參加涉企行政檢查公共法律知識、業務知識和行政執法技能培訓，切實提升行政執法人員行政執法業務能力。同時，結合醫療保障工作隊伍實際，按照執法和監督相分離的原則，調整職能科室工作職責和人員配備，安排專人承辦行政執法監督業務工作。目前，我局行政執法主體1個，為長治市醫療保障局。全局在編人員12人，其中持行政執法證8人（其中執法崗位2人），持行政執法監督證1人，另有兩人已辦理申領行政執法監督證，并專門聘請法律顧問一名。

三、智能監管賦能行政執法

為全面提升我市醫保智能化監管能力，增強“大數據”在醫?；鸨O管方面的作用，根據《國家醫保局辦公室關于開展智能監管改革試點的通知》文件要求，全面梳理我市醫保基金智能監控系統應用情況，分析存在問題，撰寫申報材料，并組織定點醫療機構和定點零售藥店積極開展申報工作，經省醫保局推選，國家醫保局篩選，我市被確定為國家醫保智能監管改革試點地區，印發《長治市醫保智能監管改革試點工作方案》，通過構建從“事前提醒、事中審核”到“事后監管”的全流程閉環智能監管模式，推動建設更加嚴密有力的醫?；鹬悄鼙O管體系。同時，積極同科大訊飛公司合作，開發建設長治市人工智能內涵風控系統，截至目前，共81家定點醫療機構完成接口改造接入系統，通過對醫療行為的事中風險提示和全量病歷事后人工智能審核，提升醫?；鸨O管能力。此外，大力推動建設覆蓋數據集成平臺、數據治理平臺、數據分析、大數據創新監管、門診統籌監管等業務的長治醫保數據地方專區項目，全面提升我市醫保智能監管水平。以“大數據”賦能醫保依法行政，在最大化減少對各類醫?；鹗褂弥黧w的影響的同時提升行政檢查效率。

四、實現執法檢查全覆蓋

將依法開展各類檢查作為履行基金監管核心職責、維護基金安全最主要的手段。本年度共指導和組織實施行政檢查3次，按照國家、省醫保局的安排部署，組織開展2025年醫?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治市級飛檢交叉檢查工作，重點對大數據篩查發現問題，《2025年度醫保定點醫療機構自查自糾問題清單》，我市《醫保基金管理突出問題專項整治工作方案》涉及的檢查內容為重點開展檢查。同時，積極配合國家局、省局組織的飛行檢查，并按省醫保局要求組建飛行檢查隊伍赴忻州市開展飛行檢查。為全面深化我市醫保基金管理突出問題專項整治工作，我局聯合財政、衛健、市場監管、人社等部門印發了《關于開展2025年度長治市醫療保障基金抽查復查工作的通知》，采取“四不兩直”“交叉互查”方式開展檢查，并組織各縣區醫保局召開2025年度醫療保障基金抽查復查工作培訓會，對2025年度醫療保障基金抽查復查方案進行了解讀，幫助各縣區了解掌握抽查復查工作要點，讓各縣區有的放矢地開展抽查復查工作。

五、努力完善制度建設

按照規范涉企行政檢查有關要求，我局認真梳理行政檢查主體資格、行政檢查依據、行政檢查事項清單等并報司法部門確認后，在我局官網“涉企行政檢查公示專欄”和“依法行政”專欄公布，具體包括涉企行政檢查事項名稱、檢查依據、檢查主體、檢查對象、檢查標準和檢查計劃。其中檢查事項1項，為“對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理”。不存在調整和取消檢查事項的情況。檢查依據為《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第八十七條：“縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確?；踞t療保險基金合理使用、安全可控”。檢查主體為長治市醫療保障局，實施對象為定點醫藥機構，行政檢查頻次每年1—2次，行政檢查標準執行國家和省統一制定的《醫療保障基金使用監督管理條例》等6部行政法規、部門規章和規范性文件。檢查方式為采取“四不兩直”的方式通過市內飛行檢查及有針對性地對有舉報線索的醫藥機構進行專項飛檢。此外，行政執法資格公示、從輕、減輕或不予行政處罰清單一并公開。經自查，我局在行政執法工作中不存在亂收費、亂付款、亂檢查以及違規異地執法和無理性執法行為。

六、積極開展法制宣傳教育

認真落實“誰執法、誰普法”要求，一是開展宣傳活動。積極安排部署，及時傳達國家、省文件精神，于4月份在全市范圍內開展主題為“醫保基金安全靠大家”的集中宣傳月活動，重點主要聚焦在藥品追溯碼“碼上監管”、醫療機構“自我管理”、支付資格“監管到人”、基金監管形勢“依然嚴峻”幾個方面。以強化醫療保障從業人員和參保群眾的法紀意識，通過線上線下相結合的方式，多措并舉開展醫?；鸨O管政策法規宣傳。二是深化培訓工作。為全面推進我市醫保基金監管隊伍專業化建設，持續提升我市醫?；鸨O管重點工作成效，市縣基金監管工作人員，舉辦了2025年醫?；鸨O管能力提升培訓班，重點對行政處罰工作進行了培訓。同時，借助抽查復查工作，開展檢前培訓，專題對行政執法重點及注意事項進行了培訓，不斷深化市縣兩級基金監管工作人員依法行政思維。三是增強主體意識。積極推進變“重檢查”為“重服務”“重規范”，連續4年編印《長治市醫療保障基金監管常見違規問題匯編》，對各類違規問題逐項進行歸類匯總，告知定點機構，督促定點機構提升基金使用主體責任意識，推動定點醫療機構醫?；鹗褂眯袨楦右幏丁?/span>