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{"sheet":"Sheet1","index":0,"n_rows":20,"n_cols":5,"rows_kept":20,"merged":[[1,0,1,5],[2,0,2,5],[5,3,5,5],[7,0,7,5],[8,0,8,2],[8,3,8,5],[9,0,9,2],[9,3,9,5],[10,0,10,5],[11,0,12,2],[11,3,12,5],[13,0,14,2],[13,3,14,5],[15,0,15,5],[16,0,16,5],[17,1,17,5],[18,1,18,5],[19,1,19,5]]}
["附件3"]
["长治市基本医疗保险DRG付费激励病例（组）申报表"]
["一、病例基本信息"]
["患者姓名",null,"入院日期",null,"出院日期"]
["结算ID",null,"总费用（元）",null,"医保支付金额（元）"]
["主要诊断",null,"主要手术/操作"]
["病组名称",null,"病组编码",null,"病组权重"]
["二、激励条件勾选（符合以下任一条件即可） □"]
["□ 填补本地区（含县区）空白病组的病例",null,null,"□ 本地区（含县区）开展的新技术、新项目"]
["□ DRG病组权重>7且盈利率<10%的病例",null,null,"□ 其他技术难度大、对学科发展有重要意义的疑难复杂手术"]
["三、激励方式勾选 □"]
["□ 填补县域的空白病组或县域内开展的新技术、新项目，且权重≥2的四级手术病例，按基准激励系数的0.6倍予以激励。",null,null,"□ 填补市级空白病组的病例、市级开展的新技术、新项目，按基准激励系数的1.1倍予以激励。"]
[]
["□ 承担国家、省区域医疗中心、临床重点专科等建设的定点医疗机构运用高端新技术或特别高难度手术的；使用同一切口多项联合（融合）手术等治疗效果显著、经济性佳、患者就医体验感强，并能为患者创造更高的治疗价值和健康价值的新技术；使用特定新技术，使医疗机构对患者的收费进行较大幅度降价的，按基准激励系数2倍予以激励。",null,null,"□ 其他激励病例（组）按激励系数1倍予以激励。"]
[]
["四、申报说明（需详细填写，如内容较多可另附材料说明）"]
["技术说明：\n1.病例技术难度说明（如手术复杂性、创新性等）；\n2.填补地区空白或新技术、新项目说明；\n3.其他补充材料（如手术记录、新技术批准文件等）。"]
["申 报\n单 位\n意 见","\n\n                              法定代表人签字：\n                                单 位(盖章):\n\n\n                             年   月   日"]
["医 保\n经 办\n机 构\n意 见"," \n\n\n                                   (盖章)\n\n                             年   月   日"]
["医 保\n行 政\n部 门\n意 见","           \n \n\n\n                                   (盖章)\n\n                             年   月   日"]