各縣區醫保局，市醫保中心，相關醫療機構：
根據《山西省醫療保障局辦公室關于建立完善DRG/DIP付費特例單議工作機制的通知》（晉醫保辦函〔2024〕34號）要求，為規范我市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費專家庫管理，提升醫保支付方式改革的科學性和專業化水平，我局制定了《長治市按疾病診斷相關分組（DRG）專家庫管理工作規則》?，F印發給你們，請遵照執行。
長治市醫療保障局
2025年11月28日
（主動公開）
長治市按疾病診斷相關分組（DRG）專家庫管理工作規則（試行）
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第一章 ?總 ?則
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第一條 ?為規范長治市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費專家庫管理，提升醫保支付方式改革的科學性和專業化水平，根據《山西省醫療保障局辦公室關于建立完善DRG/DIP付費特例單議工作機制的通知》（晉醫保辦函〔2024〕34號），結合我市實際，制定本規則。
第二條 ?本規則所稱專家，是指納入DRG專家庫管理，為DRG付費改革提供政策咨詢、評審論證等服務，具有較強專業能力和實踐經驗的專業技術人員及管理人員。
第三條 ?本規則適用于專家遴選、動態管理、抽取使用、議事規則及履職評價等全過程管理。
第四條 ?專家庫由覆蓋全市各級DRG定點醫療機構的臨床、醫保管理、病案質控等專業人員構成，實行“統一建庫、規范使用、動態調整”等機制。統籌區范圍內需使用專家參與DRG付費改革相關政策咨詢、權重談判、結果論證、特例單議評審、爭議處理等，應從專家庫中按程序抽（選）取。
第五條 ?市醫療保障局統籌管理專家庫，縣（區）醫保部門、市醫保中心等單位（以下統稱專家使用單位）根據需求申請使用專家，市醫療保障局醫藥服務管理科負責專家抽（選）取工作。
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第二章 ?專家入庫條件與程序
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第六條 ?專家入庫具備以下基本條件：
（一）政治立場堅定，遵紀守法，恪守職業道德，作風正派，無違紀違法及失信行為記錄；
（二）服從工作安排，能夠公平、公正、誠實履職，自覺遵守工作紀律，嚴守保密紀律；
（三）年齡不超過60周歲且在職（資質特別優秀者可放寬年齡限制），具備副高級及以上專業技術職稱的臨床專家或從事醫保管理、病案管理等工作5年及以上的管理人員；
（四）熟悉相關醫保政策，積極參加醫保部門組織的相關活動；
（五）列入國家級、省市級重點學科（?？疲ь^人優先入庫。
第七條 ?專家分類：
（一）按26個主要診斷大類（MDC）劃分的臨床專家；
（二）在定點醫療機構從事藥學、醫保管理、醫院管理、病案管理、質控管理、信息技術等職能領域的專家。
第八條 ?專家委員會的建立：
（一）專家庫按MDC主要診斷大類及醫保管理等分類設立，
建立專家委員會。專家委員會設主任委員1名、副主任委員若干名、聯絡員1名，由市醫保行政部門指定；
（二）受醫保部門委托，專家委員會負責本委員會的具體事務，包括根據專家使用單位的需求抽（選）取專家、組成評審（論證）專家組、組織相關問題的調研、收集整理醫療機構意見（建議）、對本類別專家進行自我管理、征求本類別專家意見等。
第九條 ?專家入庫程序：
（一）推薦審核。采取“個人申請+單位推薦”相結合的方式，經市醫療保障局審核后納入專家庫；
（二）身份認證。入庫專家由市醫療保障局發放聘書作為履職憑證，聘書有效期為3年，期滿后由市醫療保障局按程序重新組織遴選；逾期未組織重新遴選的，專家聘期自動延期，直至重新遴選。
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第三章 ?專家庫動態管理
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第十條 ?專家庫實行準入、退出動態管理，市醫療保障行政部門履行以下管理職責：
（一）建立專家檔案，動態更新專業領域、履職情況等基礎信息；
（二）根據工作需要或專家退出等情況，適時對在庫專家進行增補，優化專業結構與層級分布。
第十一條 ?專家退出機制：
（一）主動退出。專家因個人原因申請退庫的，需提前30日向市醫療保障局書面報備退出專家庫；
（二）強制退出。存在下列情形之一的，清退專家庫：
1.喪失政治立場或違法違紀的；
2.擅自泄露評審信息或謀取不正當利益的；
3.無正當理由缺席履職活動2次及以上；
4.履職評價不合格或喪失專業公正性的；
5.年齡不符合本規則第六條第三款之規定的。
第十二條 ?被清退的專家自退庫之日起3年內不得重新申請入庫。
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第四章 ?專家的權利義務與紀律
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第十三條 ?專家享有以下權利：
（一）獨立發表專業意見；
（二）獲取評審論證所需完整病例數據及政策文件；
（三）按照有關規定獲取相應勞務報酬；
（四）法律法規規定的其他權利。
第十四條 ?專家應履行以下義務：
（一）為DRG付費政策優化提供專業意見（建議）；
（二）參與DRG權重、費率論證及特例單議評審、爭議處理等工作；
（三）遵守保密規定，不得泄露未經允許的評審信息；
（四）參加醫保部門組織的業務培訓與政策宣傳；
（五）完成醫保部門委托的其他事宜。
第十五條 ?專家應遵守以下紀律：
（一）堅持客觀公正、實事求是的評審原則；
（二）尊重不同觀點的專家意見；
（三）不得做出與客觀事實不符的評價；
（四）不得擅自披露未公開的數據或評審結論；
（五）嚴禁利用專家身份謀取私利；
（六）其他影響公正履職情形的紀律要求。
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第五章??專家議事規則
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第十六條 ?專家組成。專家組由3-5名單數專家且具備本規則第六條第三款條件的專家組成，覆蓋一、二、三級醫療機構，涉及MDC主要診斷大類權重談判、特例單議等事項應平衡專家類別，每組設組長（副高職稱）、副組長、聯絡員各1名。
第十七條 ?議事工作按以下規則進行：?
（一）專家組論證前，應組織專家分析、研討相關問題，并開展必要的調研、收集資料等工作；
（二）專家使用單位在確定專家論證（評審）問題或清單后，提交專家組進行論證、評審；
（三）專家組應當在專家使用單位提交論證（評審）等問題后，5日內開展專家論證（評審），10日內出具論證（評審）書面意見；
（四）專家組對論證（評審）事務獨立發表專業意見。專家意見一致的，直接采納；專家意見分歧的，以≥2/3多數意見為準，少數意見?須書面記錄；
（五）專家組論證（評審）會議由組長主持。
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第六章??專家抽取與使用
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第十八條 ?專家抽（選）取應遵循以下原則：
（一）精準匹配原則。根據MDC分類、病例復雜度等精準選擇對應領域專家；
（二）公平輪替原則。年度內專家參與評審不超過2次，專家抽（選）取應兼顧不同級別、不同類型醫療機構專家；
（三）全程監督原則。專家抽（選）取工作實行全程留痕管理，必要時可邀請專家使用單位、醫療機構代表在場監督。
第十九條 ?專家的使用按以下流程從專家庫中抽（選）取專家：
（一）提出申請。專家使用單位應向市醫療保障局醫藥服務管理科提出申請，書面說明使用目的、使用內容、使用數量及使用專家具體要求等，并填寫申請表。
（二）采取隨機抽取與指定選取相結合選擇專家
1.隨機抽取。組織評審論證活動的，應綜合考慮專家的專業、特長等，兼顧科學性和合理性，除指定選取專家外，均通過系統隨機抽取，設定專家抽取條件后由系統隨機產生專家名單，抽取的專家報分管局領導審批。
2.指定選取。對技術復雜、專業性較強或有特殊要求的，采取隨機抽選方式確定的專家難以勝任相關評審工作的，可通過專家庫指定相應專業領域的評審專家，經分管局領導審批并報局主要負責人審定后，指定相應專家。
（三）確認專家。專家名單確認后，由市醫療保障局醫藥服務管理科向專家使用單位出具書面通知，專家使用單位應及時通知專家按時參加評審論證等工作；專家無法參加的，應提前3日告知專家使用單位，由系統再次抽取，直至滿足專家數量、結構需要。
第二十條 ?履職評價?。按照“誰使用、誰負責”要求，在DRG付費協商談判、特例單議、爭議處理等評審活動結束后5個工作日內，專家使用單位從專業水平、工作態度、紀律遵守等方面對專家履職情況進行綜合評價，并將評價情況報市醫療保障局醫藥服務管理科，評價結果作為專家再次入庫的重要依據。
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第七章 ?附 ?則
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第二十一條 ?醫保部門應加強專家庫信息安全管理，嚴禁擅自泄露專家個人信息。
第二十二條 ?本規則由市醫療保障局負責解釋，自印發之日起施行。
晉公網安備 14040202000002號