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长治市地质灾害防治专家库专家申请表

姓 名
性 别
2寸红底近照
出生年月
健康状况
工作单位
毕业院校
所学专业
学 历
学 位
职务/职称
评定时间
从事何种专业技术
从事时间
联系电话
电子邮箱
通讯地址
熟悉的专业领域

（不超过3项）	□地质灾害防治政策 □调查评价 □监测预警 □勘 查 □设 计 □施 工 □监 理 □造 价
个人简历（教育背景及工作经历）

近5年主要项目或成果
本人意见
本人承诺所填写内容真实有效，服从长治市规划和自然资源局工作安排，参与地质灾害防治有关工作，并严格遵守制度规定。

签字：

年 月 日
推荐单位或者推荐人意见

单位（盖章）

或者推荐人意见

年 月 日