第一章??總??則

第一條??為加強和規范工傷保險省級統籌后工傷醫療管理服務工作，更好地保障工傷職工就醫、康復和輔助器具配置服務需求，切實維護工傷保險基金安全，根據《工傷保險條例》、《人力資源社會保障部關于進一步加強工傷醫療管理服務工作有關問題的通知》(人社部函〔2021〕170號）及我省有關規定，制定本辦法。

第二條??工傷保險服務實行“購買服務、協議管理”方式。在公開、公正、平等協商的基礎上，社會保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）與符合條件的醫療、康復、輔助器具配置機構簽訂工傷保險服務協議（以下簡稱“服務協議”）。簽訂服務協議的機構稱為工傷保險服務協議機構（以下簡稱“協議機構”）。

第三條??省人力資源社會保障行政部門統籌指導全省協議機構管理工作，負責組織實施省本級協議機構管理工作。設區的市人力資源社會保障行政部門負責組織實施轄區內協議機構管理工作。省、市建立專家庫，參與評審、咨詢、培訓等相關專業技術工作。

第四條??省、市經辦機構負責接受本級協議機構的申請、受理、評估、以及日常管理、年度考核工作。

省經辦機構負責收集全省協議機構信息，建立全省統一規范的數據庫和智能監控系統；負責推進經辦機構與協議機構的聯網持卡直接結算通道建設和工傷保險“異地就醫”工作，實現相關服務的“一網通辦”和異地持卡直接結算。

第五條??協議機構應遵守工傷保險相關法律、法規、政策，規范內部管理，向工傷職工提供優質服務，按照協議條款接受人力資源社會保障行政部門、經辦機構的監督管理。

第六條??省、市經辦機構按照全省統一的工傷保險協議服務文本，綜合服務能力、日常管理、年度工作業績等情況，每年3月15日之前與符合條件的機構簽訂當年服務協議,報同級人力資源社會保障行政部門備案，公示無異議后生效。

第二章??協議機構的確定

第七條??省、市人力資源社會保障行政部門按照布局合理、方便就診的原則，兼顧經辦服務管理能力，結合專家、經辦機構、參保單位意見和工傷保險基金收支、區域衛生發展規劃，科學把握協議機構數量和層級分布，確定協議機構資源配置，保障工傷職工醫療、康復、輔助器具配置的需要。

第八條??申請工傷醫療協議服務機構應當具備以下基本條件：

（一）經衛生及中醫藥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構；

（二）在工傷救治、康復、職業病治療方面有一定特色和優勢；

（三）遵守國家、省有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，有健全和完善的符合工傷保險服務協議管理要求的醫療和質量安全管理制度、財務會計管理制度、統計信息管理制度等；

（四）遵守國家和省相關部門制定的醫療服務和藥品的價格政策；

（五）具備完善的醫院信息系統，并按規定與工傷保險信息系統對接，能夠為工傷職工提供就醫管理、工傷醫療費聯網結算、待遇查詢等服務；

（六）遵守社會保險的法律法規。

第九條??申請工傷康復協議服務機構應當具備以下基本條件：

（一）經衛生及中醫藥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構；

（二）具備二級以上康復?？茩C構條件或三級綜合醫療機構資質；

（三）康復技術在我省處于領先水平；

（四）遵守國家和省相關部門制定的醫療、康復服務和藥品的價格政策；

（五）具備完善的醫院信息系統，并按規定與工傷保險信息系統對接，能夠為工傷職工提供醫療康復管理、工傷醫療康復費聯網結算、待遇查詢等服務；

（六）遵守社會保險的法律法規。

第十條??申請輔助器具配置協議服務機構應當具備以下基本條件：

（一）輔助器具配置機構應符合行業主管部門相關標準或市場監管部門許可的輔助器具適配營業范圍；

（二）經相關部門批準成立，合法登記（注冊），具備法人資格，開展輔助器具配置服務及相關業務3個月以上；

（三）輔助器具配置機構業務場地設置符合山西省輔助器具配置標準，有從事相關配置和康復所需的專業人員及相關設備設施；

（四）有健全的財務、設備、質量等管理制度。財務管理須符合國家會計法和有關財務制度要求，各種設備、器材要建立規范的賬目，主要設備要建立檔案，明確常規操作技術規范和質量標準；

（五）能夠提供《山西省工傷保險輔助器具配置目錄和費用限額標準》范圍內的輔助器具配置服務。配置輔助器具的材料及質量應當符合國家相關標準或者行業標準，來源合法，有國家授權的產品質量檢測機構出具的合格質量檢測報告，標注生產廠家、產品品牌、型號、材料、功能、出品日期、使用期限和保修期等事項。能夠提供包括輔助器具需求和使用評估、訓練、配置、維修等服務，并建立各項業務檔案和輔助器具配置服務檔案；

（六）具備完善的管理信息系統，并按規定與工傷保險信息系統對接，能夠為工傷職工提供輔助器具配置費用聯網結算等服務；

（七）遵守社會保險的法律法規。

第十一條??醫療、康復和輔助器具配置機構有下列情形之一的不得申請簽訂服務協議：

（一）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請，自發現之日起未滿3年的；

（三）發生重大醫療及質量安全事件，未滿3年的；

（四）同一法定代表人或投資主體的多家醫療或輔助器具配置機構，只要有一家醫療或輔助器具配置機構因違約違規被經辦機構解除服務協議未滿1年的；

（五）因違法違規被解除服務協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（六）存在違規違法行為，有關部門正在進行調查或作出行政處罰的；

（七）未按社會保險政策規定參加社會保險，或未及時足額繳納社會保險費的；

（八）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第十二條??醫療、康復、輔助器具配置機構申請簽訂服務協議需提供的材料清單：

（一）申請書：主要包括機構簡介、與工傷醫療、康復、輔助器具配置相關的主要科室設置、人員配置、設備設施等情況；

（二）營業執照復印件（或事業單位法人證書復印件），醫療、康復、輔助器具配置機構執業許可證復印件，醫療機構等級證書復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構需提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》復印件；

（三）與工傷保險對應的內部管理制度和財務文本；

（四）與工傷保險有關的信息系統建設情況材料；

（五）納入工傷協議后使用工傷保險基金的預測性分析報告。

第十三條??省、市經辦機構負責具體組織醫療、康復、輔助器具配置機構評估工作，醫療、康復、輔助器具配置機構提出申請后應及時受理，安排評估任務。申請材料不齊全的，應當自收到材料之日起5個工作日內一次性告知申請機構需要補正的材料及時限，不符合條件的，不予受理。自經辦機構受理申請材料之日起，評估時間不超過三個月，申請機構補充材料時間不計入評估期限。

評估工作組由省市專家庫專家、工傷保險行政經辦等人員組成，一般為7人以上單數，專家組成員與評估單位有利害關系的，應當回避。評估工作組負責擬定評估實施的基本程序、日程安排、工作人員職責分工以及工作紀律等有關內容。相關人員應當遵守評估工作紀律和廉潔保密規定，客觀公正開展評估。

評估工作接受紀檢監察部門監督。

第十四條??評估內容包括：

（一）核查醫療、康復、輔助器具配置機構相關資質;

（二）核查執業人員相關信息；

（三）核查與醫療、康復、輔助器具配置服務功能相適應的基礎設施和儀器設備；

（四）核查與工傷保險政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；

（五）核查與工傷保險有關的醫療、康復、輔助器具配置機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

（六）社會保險參保情況。

第十五條??評估工作包括以下程序：

現場檢查。可對申請材料中涉及的軟硬件情況進行核實，核查后的信息由申請機構確認。

信息聯查。主要通過衛健、市場監管、公安、司法部門及征信機構進行信息查詢，核實情況。

集中評估。評估小組按照山西省工傷保險醫療、康復、輔助器具配置協議服務機構準入評估表，對申請機構打分，留存工作底稿和有關印證材料。

評估結果確認。評估工作完成后，評估工作組應形成書面評估工作情況報告。評估結果根據申請機構申報得分情況確定，得分90分以上的為合格。評審結果有效期1-2年。

對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

第十六條??取得山西省范圍內基本醫療保險定點醫療資格的二級、三級綜合醫院（含中醫院），向省、市經辦機構提出工傷醫療協議服務申請后，若符合省、市協議機構設置規劃，無需評估，可在規定的時限內與省、市經辦機構簽訂工傷醫療服務協議。

第十七條??工傷康復工作試點期間，康復協議機構暫按現行規定管理，省、市經辦機構可選擇1-2家經評估合格的工傷康復試點服務機構簽訂服務協議。

第十八條??協議機構被投訴舉報或發現有造假、瞞報等不符合規定情形的，經辦機構應認真進行調查核實，情況屬實的，暫停協議，進行整頓，情節嚴重的終止服務協議。

第三章??協議機構的運行管理

第十九條??省、市經辦機構與評估合格的申請機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂工傷服務協議時，應明確雙方的權利、義務和責任，雙方應遵守服務協議條款。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用支付標準以及違約責任等。服務協議自公示無異議之日起生效，期限一般為1年，連續三年服務優質的誠信單位，可簽訂2年期限的協議。

第二十條??協議機構要在顯著位置懸掛全省統一樣式的工傷保險協議機構標識，明確專門部門并配備專（兼）職人員負責工傷保險工作，建立健全內部管理制度，做好從業人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓工作。

第二十一條??協議機構應當按照省工傷保險信息系統的技術和接口標準，配備聯網管理的相關設施和設備，實現與工傷保險信息系統有效對接。按照聯網管理要求，協議機構根據工傷職工的傷情提供協議約定的服務，按照流程在協議機構管理信息系統中操作，實時、完整地上傳工傷職工入院信息、費用發生信息、醫囑信息、病歷首頁、大型檢查報告和輔助器具配置信息等，依據業務需求在必要的文件上加蓋CA電子簽章，并對數據的真實性和完整性負責，妥善保管工傷職工的紙質材料歸檔備查。

第二十二條??工傷保險藥品目錄、工傷康復項目范圍、輔助器具配置目錄按照國家有關規定執行。工傷保險診療項目目錄（包括醫用耗材）、工傷保險住院服務標準原則上參照我省基本醫療保險有關規定執行，確需根據我省工傷保險實際情況做相應調整的，另行制定辦法。協議醫療、康復機構要做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；按照協議約定做好工傷費用管理，并按時提交工傷職工費用結算清單；配合人力資源社會保障行政部門或經辦機構，及時調取、據實出具醫療診斷證明書、病歷等有關材料。除急診、搶救等特殊情況外，提供工傷保險基金支付范圍以外的醫藥服務，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

第二十三條??協議醫療、康復機構應當嚴格執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料, 不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

輔助器具配置協議機構要嚴格按照輔助器具配置標準進行配置，建立健全產品質量承諾和跟蹤服務制度。產品上有激光標識：配置單位LOGO、患者姓名、制作日期等，方便人力資源社會保障行政部門或經辦機構的核查。工傷職工所配置輔助器具在規定的使用年限內產品因質量問題造成損壞的，由協議機構負責免費維修、更換。

第二十四條??協議機構應當組織開展工傷保險相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位工傷保險基金使用情況，及時糾正基金使用不規范的行為；應當配合工傷行政、經辦機構開展工傷保險費用審核、稽核檢查、績效考核、專項檢查等工作，并按規定提供相關材料；應當優化結算流程，為參保人員提供便捷的服務，按規定進行費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。

第二十五條??協議機構須與經辦機構實行聯網管理，對工傷醫療、康復、輔助器具配置費用實行先記賬、后結算的管理方式，由經辦機構與協議機構直接結算相關費用。

第二十六條??工傷職工被確診需治療的，協議機構可通過全省工傷保險信息系統查詢、提取、核驗工傷職工相關信息，做到人證相符。急診治療的，可在5個工作日內補辦相關手續。

工傷職工就醫相對集中、費用總額較高的協議機構，應采用人臉識別技術加強對住院工傷職工的管理，與經辦機構聯網管理系統對接，實時上傳住院信息，有效防范掛床住院等問題的發生。

第二十七條??省、市工傷職工需要配置輔助器具，按照工傷鑒定結論確定的項目和標準，自主選擇與同級經辦機構簽訂服務協議的輔助器具配置機構。輔助器具配置機構不得減少項目和降低標準，并將配置輔助器具后的照片上傳經辦機構。

第二十八條??因醫療條件所限工傷職工需要轉院治療的，協議機構應及時提出轉診意見，報市級以上經辦機構同意，按規定辦理轉院手續。

第四章??經辦管理服務

第二十九條??經辦機構按照協議約定，加強對協議機構的管理、咨詢等服務；完善付費方式及結算辦法，及時審核并按規定向協議機構撥付費用；加強監管，通過舉報投訴、日常審核、監控分析等多種渠道獲取檢查線索來源，采取電話詢問、實地檢查、網絡監控多種方式，對協議機構的協議履行情況進行檢查。

第三十條??經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對協議機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。

第三十一條??經辦機構與協議機構按照經辦機構信息系統的技術和接口標準，做好與工傷保險信息系統的有效對接，經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

第三十二條??經辦機構可通過信息系統智能審核、人工復審、委托有資質的第三方機構或專家評審等方式對協議機構的費用進行審核，所需經費由負責組織的經辦機構按相關規定及標準支付，列入本單位經費開支，不得在工傷保險基金列支。發現協議機構費用有不符合規定的，應當及時告知協議機構并說明理由。協議機構應當在5個工作日內向經辦機構作出說明。逾期不說明的，經辦機構可拒付有關費用。協議機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。

各設區市可根據本地情況探索醫療包干、對部分單病種按定額付費等結算方式，具體辦法報省人力資源社會保障行政部門備案。

第三十三條??經辦機構對協議機構實行直接結算，實時監控，每月結算時預留費用總額的10%作為履約保證金，年終結算時根據年度考核結果按規定返還協議機構。經辦機構根據協議機構上傳數據，于每月25日前按審核通過費用的90%撥付協議機構。

第三十四條??省、市經辦機構于每年末組織開展對本級協議機構的機構建設、制度管理、服務質量等方面進行年度考核（考核表附后）。經辦機構根據年度考核結果，按考評分數值與返還協議機構履約保證金掛鉤進行年終清算：年度考核90分以上（含90分）的，全額返還履約保證金；80分（含80分）-90分的，返還90%；年度考核70分（含70分）-80分的，返還80%；60分（含60分）-70分的，返還70%；年度考核60分以下的，全部扣除。未返還扣除部分由經辦機構收回并入工傷保險基金。年終清算應在次年3月底之前完成。年度考核項目內容、評分標準可以適時調整。

第五章? 協議機構的動態管理

第三十五條??經辦機構應加強對協議機構信息的管理。協議機構合并及名稱、所有制性質、法人代表、級別、地址信息和服務范圍發生變更，應自有關部門批準之日起30個工作日內向經辦機構提出變更申請，經辦機構對協議機構的變更內容進行核實。必要時應先暫停協議并組織重新評估，根據評估結果決定是否繼續履行協議。

第三十六條??續簽應由協議機構于協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。經辦機構與協議機構就服務協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據服務協議履行情況和考核、檢查情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽服務協議，經確認公示后生效;未達成一致的，協議到期后自動終止。

第三十七條??協議中止是指經辦機構與協議機構暫停履行服務協議約定，中止期間發生的工傷費用不予結算。中止期結束，未超過服務協議有效期的，服務協議可繼續履行;超過服務協議有效期的，服務協議終止。

協議機構可提出中止服務協議申請，經經辦機構同意，可以中止服務協議但中止時間原則上不得超過180日，協議機構在服務協議中止超過180日仍未提出繼續履行服務協議申請的，原則上服務協議自動終止。

第三十八條??協議機構有下列情形之一的，經辦機構應中止服務協議：

（一）根據日常檢查和績效考核，發現對工傷保險基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

（二）未按規定向經辦機構及工傷行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；

（三）根據協議約定應當中止服務協議的；

（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

第三十九條??工傷協議解除是指經辦機構與協議機構之間的服務協議解除，協議關系不再存續，協議解除后產生的費用，工傷保險基金不再結算。協議機構有以下情形之一的，經辦機構應解除服務協議，并向社會公布解除服務協議的機構名單：

（一）協議有效期內累計2次及以上被中止服務協議或中止服務協議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得資格的；

（三）經人力資源社會保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

（四）為非協議機構或處于中止服務協議期間的協議機構提供工傷費用結算的；

（五）拒絕、阻撓或不配合人力資源社會保障部門開展智能審核、監督檢查等，情節惡劣的；

（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；

（七）服務機構停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的；

（八）人力資源和社會保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現協議機構存在重大違法違規行為且可能造成工傷保險基金重大損失的；

（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證的；

（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行服務協議約定，或有違法失信行為的；

（十一）未依法履行人力資源社會保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十二）協議機構主動提出解除服務協議且經辦機構同意的；

（十三）根據服務協議約定應當解除協議的；

（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

第四十條??協議機構與經辦機構就服務協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級人力資源社會保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

第六章??監督管理

第四十一條??省、市人力資源社會保障行政部門對資格申請、申請受理、專業評估和協議機構與經辦機構的協議訂立、協議履行和解除等進行全過程監督，對經辦機構的內部控制制度建設、費用的審核和撥付等進行指導和監督；對經省人力資源社會保障行政部門備案的醫療包干、單病種定額付費結算方式進行指導和監督；依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第四十二條??省、市人力資源社會保障行政部門按照“雙隨機、一公開”的原則，依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對協議機構和經辦機構的協議履行情況，工傷保險基金使用情況，醫療、康復、輔助器具配置服務行為，購買涉及工傷保險基金使用的第三方服務等進行監督，并適時組織開展聯審互查。發現違約行為及時通知經辦機構按照協議規定處理。

第四十三條??經辦機構在日常管理、現場檢查和年度考核中發現違約行為，可采取約談、限期整改、通報批評、暫停撥付費用、扣除違規費用、暫停聯網結算、暫停協議、扣除保證金、解除協議等措施進行違約處理；作出中止和解除服務協議等處理時，要及時報告同級人力資源社會保障行政部門。

第四十四條??對查實具有騙取工傷保險基金等違規行為的醫師、技師或相關責任人，經辦機構可視情節嚴重程度給予停止1-5年工傷保險服務資格的處理時，要報經同級人力資源社會保障行政部門同意，并將違規行為通報相關主管部門。

第四十五條??經辦機構查實協議機構存在違約違規行為的，需要暫停服務或解除協議的，應及時通知對方，下達書面通知單，并自通知之日起暫停服務3-6月或解除協議。暫停服務協議期滿，經協議機構申請，經辦機構應對協議機構整改情況進行現場檢查，驗收通過后方可恢復協議。在協議機構被調查、處理期間，經辦機構可以暫停支付相關費用，在調查處理結束后按規定撥付。

第四十六條??經辦機構發現協議機構涉嫌違法違規的問題，在追究違約責任的同時，及時向同級人力資源社會保障行政部門報告，并將調查材料一并移交，提請人力資源社會保障行政部門進行行政處罰，情節嚴重的移送司法機關依法追究刑事責任。

第四十七條??經辦機構應對協議機構提供的服務開展滿意度測評，征求工傷職工意見，可與日常管理、現場檢查和年度考核一并組織實施。

第四十八條??經辦機構應聘請工傷職工相對集中的參保單位、社會監督員，監督協議機構服務行為，對協議機構年度考核時，經辦機構應征求參保單位、社會監督員的意見。

第四十九條??協議機構發現涉嫌欺詐騙保行為的業務人員、參保單位、工傷職工可以向經辦機構舉報，查實后按照相關規定處理。

第五十條??參保單位根據協議機構提供的信息及時掌握本單位工傷職工治療情況，加強對工傷職工的管理服務。

第七章??附??則

第五十一條??協議期滿，經辦機構或協議機構對服務協議內容提出異議的，雙方可就續簽事宜進行協商，協商一致后再續簽新協議。在未簽訂新服務協議前，協議雙方均未提出異議的，原協議繼續有效。

第五十二條??本辦法自2022年8月8日起執行，有效期2年。

附件：1、山西省工傷保險協議服務機構申請書

??????2、山西省工傷保險協議服務機構準入評估表

??????3、山西省工傷保險醫療服務協議

??????4、山西省工傷保險康復服務協議

??????5、山西省工傷保險輔助器具配置服務協議

??????6、山西省工傷保險協議服務機構年度考核評分表